主诉

咳嗽、咳痰、气促22年，加重2天

现病史

22年前患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咳嗽以晨起明显，咳嗽症状较轻，咳少量白色泡沫痰，约20-30ml/天，伴活动后气促，无心悸、胸痛、咯血，无双下肢及颜面部水肿、夜间端坐呼吸、阵发性呼吸困难等。患者自觉症状不重，未经诊治上述症状自行缓解。病初以走上坡及上楼后气促明显。此后上述症状反复发作，多以晨起及秋冬季感冒受凉后明显，每次患者均自行口服“感冒药、抗生素”（具体药物不详）治疗后症状好转，一直未正规诊治。病情加重时曾多次于当地医院、西南医院、重医附属医院等就诊，行胸部CT、肺功能(未见报告）后诊断“慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病，双肺肺大疱”，并吸入“沙美特罗替卡松50/500ug 吸入 2/日+噻托溴铵18ug 吸入 1/日，间断丙卡特罗50ug 口服 2/日”等治疗，平素间断家庭氧疗，随病程进展，上述气促症状逐渐加重，渐于缓解期平路慢走仍感气促，并间断出现双下肢水肿。平均每年因受凉加重2-4次，2020年1月、6月、8月、12月、2021年1月、2月、3月、7月、9月因急性加重反复于我科住院，期间合并口腔真菌感染，予以“莫西沙星0.4g qd抗感染、氟康唑200mg qd抗真菌、茶碱类药物解痉”等治疗后好转出院，调整为“布地格福气雾剂344ug 2/日”吸入，出院后可耐受平路行走，可缓慢爬天桥，偶有咳嗽，无明显咳痰。2天前患者因受凉后再发加重，咳嗽无明显时间规律，咳黄色粘痰，量约20ml/天，气促较前加重，安静休息状态下即感喘累气促，无发热，无盗汗、胸痛、胸闷、心悸，无头昏、头痛、流涕、鼻阻，无咯血、夜间阵发性呼吸困难、咯粉红色泡沫痰、端坐呼吸、大汗淋漓、双下肢水肿，自行口服“莫西沙星片0.4g 1/日”，现为进一步诊治来我院，门诊完善新冠病毒核酸后以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入我科。患者此次病情再发以来神志嗜睡，睡眠、饮食差，大小便如常，体重无明显变化。

既往史

无特殊

个人史

生于四川省资阳市安岳县，久居本地，否认新型冠状病毒肺炎相关流行病学史，否认疫区、疫情、疫水接触史，否认牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史，无冶游史。

查体

T：36.6℃，P：93次/分，R：22次/分，BP：132/80mmHg
发育正常，营养良好，体型正常，自主体位，表情自如，慢性病容，神志清楚，步态正常，语言清晰，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕，皮下无水肿，毛发分布正常，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、瘢痕，毛发分布正常。眉毛正常，睫毛正常，无眼睑水肿，结膜无充血、无苍白，眼球无震颤，巩膜无黄染，角膜正常，瞳孔等大同圆，对光调节反射正常。外耳道无畸形，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。鼻无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞，无鼻中隔偏曲及穿孔，鼻窦无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜无溃疡。伸舌无偏斜、震颤，齿龈无肿胀、无出血。咽部粘膜无充血，扁桃体无肿大。喉咙发音清晰。颈部对称，软，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、包块、血管杂音。桶状胸,乳房发育正常，胸骨无叩痛。呼吸运动双侧增强，肋间隙增宽，呼吸规整，语颤双侧减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。叩诊过清音，双肺呼吸音清晰，语音传导正常，双下肺闻及少量湿性啰音，未闻及干性啰音、胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间，内0.5cm，无震颤及心包摩擦感，心浊音界无扩大，心率93次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。桡动脉：脉率93次/分，脉律规整。无毛细血管搏动征，无股动脉枪击音。腹部平坦，对称，无腹壁静脉显露，无胃肠型和蠕动波，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脾肋下未触及，Murphy氏征阴性。腹部叩诊呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常，3次/分。未听到血管杂音。肛门及直肠无肛裂、痔疮、脱肛、肛瘘、溃疡、湿疣、肿块。外生殖器无异常。脊柱正常生理弯曲,无畸形、压痛、叩击痛，活动度正常，四肢无畸形，肌力、肌张力正常，关节活动度正常，下肢无水肿，无静脉曲张。痛、温、触觉正常，肌肉无萎缩、无瘫痪，无共济失调。腹壁反射正常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Babinski征阴性、Gordon征阴性、Oppenheim征阴性、Hoffmann征阴性，脑膜刺激征阴性。

辅助检查

胸部CT：符合慢性阻塞性肺疾病伴肺部感染表现。左下肺炎症改变。 血气分析：极重度混合性通气功能障碍，小气道功能障碍，支气管舒张试验阴性。 血常规：白细胞14.14×109/L，中性粒细胞百分比85%。

初步诊断

1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期 重度 D组；2.社区获得性肺炎

诊断依据

老年，有吸烟史，临床反复咳嗽、咳痰及气促，受凉后加重，气促呈进行性加重趋势，伴喘息；查体：桶状胸，双肺叩诊过清音，听诊呼吸音减低；入院查胸部CT及肺功能均支持慢性阻塞性肺疾病的诊断，胸部CT提示肺部感染。近期上述症状较平素加重，查体肺部闻及湿啰音，血常规提示白细胞及中性粒细胞比例升高，故考虑急性加重期。进一步完善痰涂片、痰培养等协助寻找病原学诊断依据

鉴别诊断

1.肺结核  支持点：老年男性，有慢性咳嗽、咳痰病史，需考虑。不支持点：该患者否认咯血、乏力、消瘦、午后低热、盗汗等症状。查胸部CT未见多发渗出病灶，必要时完善抗酸染色、结核DNA、结核集菌等检查协助诊断。     

2.支气管哮喘 支持点：患者有反复发作的气促、喘息症状，需鉴别，不支持点：非幼年起病；否认过敏史，但需除外其它疾病所引起的喘息，支气管舒张实验阴性，不支持。

诊治经过

入院后按内科常规护理，Ⅱ级护理，普食；吸氧（1-2L/分）；完善相关检查。予以头孢呋辛1.5g 静滴 1/8小时抗感染，二羟丙茶碱0.5g 静滴 1/日+沙丁胺醇5mg 雾化吸入 2/日 解痉平喘，布地奈德2mg 雾化吸入 2/日  减轻气道炎症，苏黄止咳胶囊1.35g 口服 3/日 宣肺止咳，甲泼尼龙40mg 静滴 1/日抗炎，橘红痰咳液口服20ml 口服 3/日祛痰，及对症等治疗。经上述治疗1周后患者咳嗽咳痰明显减轻，咳少量白泡痰，日常活动无明显喘息，气喘，出院。嘱患者平时规律吸入舒利迭50/500 每天两次 每次2吸控制病情。

诊断结果

1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期 重度 D组；2.社区获得性肺炎

慢性阻塞性肺疾病急性加重期治疗应遵循个体化原则：该患者急性加重期的原因考虑为急性呼吸道感染，根据患者的症状、体征及辅助检查（血常规及胸部CT）考虑细菌感染可能性较大，社区起病，肺炎链球菌等细菌感染可能性较大，患者近1年反复住院，多次实用抗菌药，故抗菌药需兼顾革兰氏阴性杆菌感染，故选择二代头孢抗感染。扩张气道：使用β肾上腺素受体激动剂，茶碱类。减轻气道炎症：糖皮质激素。低浓度吸氧：可用鼻导管吸氧，给氧浓度为25%~30%。密切观察病情变化，当慢阻肺患者发生急性呼吸衰竭时，如无绝对禁忌证，无创机械通气应为首选机械通气模式，这是因为无创通气可以改善通气、减少呼吸功和气管插管率、缩短住院时间、提高生存率。平时需规范使用吸入激素，β受体激动剂，胆碱能受体拮抗剂等药物控制病情，减少急性加重发生几率。