主诉

咳嗽、气促6月，加重1周

现病史

6月前患者无明显诱因出现咳嗽、气促，咳嗽无昼夜规律，干咳为主，程度较轻，偶有少许白色粘痰，气促以活动后出现，活动耐量较前明显下降，上坡即感气促，休息可缓解，无发热、胸痛、咯血、呼吸困难、反酸、呃逆、头昏等不适，起初未重视，后症状进行性加重，4月前就诊于重庆市沙坪坝区人民医院，行胸CT平扫等检查诊断“右肺肿瘤 右侧胸腔积液”予以胸腔闭式引流治疗后气促症状较前减轻好转，胸水液基细胞检查诊断“小细胞癌”转入重庆市肿瘤医院，行病情评估后未予以化疗、放疗、靶向治疗，予以中药辅助治疗至今（具体用药情况不详），病程中患者反复因右侧胸腔积液致气促，多次行胸腔闭式引流，每次引出胸水均大于1000ml，气促症状可减轻，但平路行走大于100m仍感气促，长期卧床状态，1周前患者气促较前进一步加重，步行小于50m即感气促，伴纳差，患者未重视未特殊处理，后症状进行性加重，近2日出现恶心、呕吐、无力、头昏，几乎不能进食，为进一步治疗入我院，急诊以“肺癌 胸腔积液”收入我科。患者此次发病以来，精神、食欲、睡眠差，大小便未见明显异常，近半年体重减轻约10kg。

既往史

患者平素身体一般，否认肝炎、结核、疟疾病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

个人史

生于出生地，久居本地，否认疫区、疫情、疫水接触史，否认牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，吸烟50年，每日20支左右，戒烟6月；饮酒40余年，每日2-3两白酒，戒酒6月，无冶游史。

查体

T:36.5℃，P:115次/分，R:28次/分，BP:150/97mmHg。发育正常，营养恶病质，体型消瘦，自主体位，表情自如，急性面容，神志清楚，轮椅推入病房，语言清晰，查体合作。颈部对称，软，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、包块、血管杂音。胸廓对称、无畸形，胸骨无叩痛，肋间隙无增宽、变窄，呼吸规整，语颤右侧减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。右侧叩诊实音，余肺叩诊清，右肺呼吸音低，左肺呼吸音粗，可闻及湿啰音，语音传导正常，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间，内0.5cm，无震颤及心包摩擦感，心浊音界无扩大，心率144次/分，律绝对不齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。桡动脉：脉率115次/分，脉律规整。腹部叩诊呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常，4次/分。未听到血管杂音。肛门及直肠无肛裂、痔疮、脱肛、肛瘘、溃疡、湿疣、肿块。外生殖器无异常。脊柱正常生理弯曲,无畸形、压痛、叩击痛，活动度正常，四肢无畸形，肌力、肌张力正常，关节活动度正常，下肢无水肿，无静脉曲张。痛、温、触觉正常，肌肉无萎缩、无瘫痪，无共济失调。腹壁反射正常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Babinski征阴性、Gordon征阴性、Oppenheim征阴性、Hoffmann征阴性，脑膜刺激征阴性。

辅助检查

2021-10-30 血气分析(吸氧2L/分钟)：PH值 7.34↓，碳酸氢根 18.9(mmol/L)↓，氧分压 89(mmHg) ，二氧化碳分压 35(mmHg)；
2021-10-30 血常规+超敏CRP：血红蛋白 123.00(g/L)↓，超敏C反应蛋白 35.49(mg/l)↑，白细胞 12.89(10^9/L)↑，血小板 400(10^9/L)↑，中性细胞比率 90.00(%)↑，HR:红细胞 6.53(10^12/L)↑，中性细胞数 11.61(10^9/L)↑。
床旁+超声心动图,1.室间隔及左室后壁增厚。2.室间隔搏动减弱。3.三尖瓣轻度反流，TI法估测PASP：31mmHg。4.心包腔积液。5.左心功能减低（LVEF：47%）。
床旁胸片（卧位）：右肺门影增大，右肺不张、伴斑片影，右侧胸腔大量积液

初步诊断

1.右肺小细胞癌伴胸膜转移  右侧恶性胸腔积液；2.社区获得性肺炎

诊断依据

1.右肺小细胞癌伴胸膜转移  右侧恶性胸腔积液 依据：患者有咳嗽、气促临床表现，伴消瘦，既往外院胸CT+胸水液基细胞学检查明确诊断右肺小细胞肺炎 右侧胸腔积液，故诊断。

2.社区获得性肺炎 依据：患者社区获病，有乏力、纳差、咳嗽、气促临床表现，入院查白细胞、中性比、超敏CRP升高，胸X片提示右肺斑片影，故诊断此病。

鉴别诊断

新型冠状病毒肺炎 支持点：患者以咳嗽、咳痰为主要表现，不支持点：患者否认新冠病毒感染者接触史，否认疫区、有**报告社区的旅游史及居住史，否认接触过来自**报告社区的发热、上呼吸到症状的患者，门诊新冠核酸病毒阴性，故暂不考虑。
肺脓肿 支持点：患者以咳嗽、咳痰为主要表现，不支持点：无发热，痰少，胸X片未见气液平空洞，故可能性小，暂不考虑。

诊治经过

患者及其家属要求姑息治疗，针对恶心、呕吐，近2日几乎不能进食，故予以葡萄糖、氨基酸、脂肪乳，维生素，电解质(钠，氯，钾，钙)静脉输注营养支持，甲氧氯普胺肌注止吐、鸦胆子肿瘤辅助治疗。针对肺部感染，选用注射用头孢哌酮钠-舒巴坦钠静脉滴注抗感染。经上述治疗，患者肺部感染减轻，但一般情况进行性恶化，签字出院。

诊断结果

1.右肺小细胞癌伴胸膜转移  右侧恶性胸腔积液；2.社区获得性肺炎

患者有肺癌伴多处转移，属于肺癌晚期，已失去手术治疗机会，可考虑放疗、化疗、靶向药物治疗、免疫治疗、中医中药等综合治疗措施，但患者及其家属拒绝放疗、化疗、靶向药物治疗、免疫治疗，要求对症姑息治疗，减轻患者痛苦。故以止吐，止痛，营养支持等对症治疗为主。因肺癌并转移进行性发展，最终预后极差，随时可能出现生命危险。与患者及其家属充分沟通病情，取得患者及其家属理解，尊重患者及其家属治疗意愿。该患者治疗效果差，病情进行性加重，但患者痛苦有所缓解，家属对治疗效果无异议，最终签字出院。