摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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关爱老年人身体健康,预防扭伤等情况发生

李明辉骨科-骨外科 主任医师

更新时间:2023-09-25 14:53

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病例摘要

【基本信息】女,92岁,退休

【发病原因】2月前不慎扭伤腰部

【临床诊断】腰椎多节段压缩性骨折(骨质疏松)+高血压病

【治疗方案】局麻下行椎体成形术治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】局麻下行椎体成形术治疗

【病案介绍】

主诉

腰部不慎扭伤后疼痛2月。

现病史

患者于2月前不慎扭伤腰部后出现腰痛,在家休养后无好转,疼痛逐渐加重,卧床翻身困难。无双下肢放射痛,无双下肢麻木,现为进一步治疗,来我院,门诊以“腰痛原因待查”收入科。发病以来,神志清楚,精神尚可,饮食正常,睡眠一般,体力下降,大小便正常。

既往史

高血压病史20年

个人史

无特殊

查体

T:36.4℃,P:65次/分,R:21次/分,BP:142/76mmHg

查体:T: 36.4 ℃;P: 65 次/分,脉搏规则;R: 21 次/分,呼吸规则;BP: 142 / 76 mmHg。发育正常,营养良好,表情痛苦,查体合作,体型:正力型,被动体位,神志清楚。全身皮肤粘膜无黄染、出血点、蜘蛛痣及皮疹,未触及全身浅表淋巴结肿大。头部无畸形。眼睑无浮肿,巩膜无黄染,结膜无充血及水肿,双侧瞳孔等大等圆,直径约为3mm,对光反射灵敏,耳廓正常,外耳道通畅,鼻外形正常无畸形,双侧鼻腔通畅,无异常分泌物及出血,口唇无紫绀,伸舌居中,扁桃体无肿大,咽部无充血及水肿。颈部无强直,未见颈静脉怒张;气管居中;甲状腺正常,未见包块。胸廓对称无畸形,胸骨无压痛,双侧乳房对称,呼吸运动两侧对称,呼吸平稳,频率:R:22 次/分,语颤两侧对称,正常,未触及胸膜摩擦感,两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动正常,未触及震颤。听诊:心率P:63 次/分,律齐,心音正常,心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦,全腹柔软,无压痛,无反跳痛,全腹未触及包块,肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。双肾区无叩痛,肛门、直肠及生殖器未查。    

专科查体: 腰椎后突畸形,约腰4/5棘突间及双侧棘突旁压痛,腰部活动受限,双下肢活动、感觉及末梢血运正常,生理反射存在,病理反射未引出。

辅助检查

1.腰椎MRI:L2—L5/S1相邻终板炎并L4椎体骨水肿,椎间盘变性,L1/L2—L5/S1椎间盘膨突出,L2/L3、L3/L4、L4/L5节段黄韧带肥厚;L2-L5小关节骨水肿; 

2.心脏超声未见明显异常;双下肢动脉粥样硬化、多发斑块形成;左侧颈动脉窦部斑块形成。

【诊治过程】

初步诊断

1.腰椎多节段压缩性骨折(骨质疏松)
2.高血压病

诊断依据

1.患者 芦秀芝,女,80岁。
2.腰部不慎扭伤后疼痛2月。
3.查体: 腰椎后凸畸形,约腰4/5棘突间及双侧棘突旁压痛,腰部活动受限,双下肢活动、感觉及末梢血运正常,生理反射存在,病理反射未引出。
4.既往史:患者既往高血压病史,一直口服阿司匹林及倍他乐克;否认过敏史,否认其他特殊病史。
5.门诊资料: 无。

鉴别诊断

1.腰椎骨折。老年患者在轻度外力下可能出现腰部的骨质疏松性压缩骨折。在磁共振下可以明确诊断。 

2.腰椎间盘突出症。多节段椎间盘突出,伴有无菌型炎症,终板变性,可以导致老年患者腰痛,同时伴有坐骨神经桶。该患者并没有坐骨神经痛表现。而且发病年龄也不适用于腰椎间盘突出症。 

3.增生性脊柱炎。常见于老年患者多伴有小关节的增生合并腰部疼痛,但通常腰部疼痛。程度。轻到中度,患者常可忍受。概率患者翻身困难

诊治经过

1.检查计划:

(1)血尿常规,肝肾功能,血糖,电解质,凝血,输血八项,心电图等未见明显异常;

(2)X片、CT、MRI等提示腰椎多节段骨折; 

2.治疗计划:嘱患者绝对卧床休息; 给予洛索洛芬止痛治疗;

3.完善相关辅查,拟在局麻下行椎体成形术治疗
手术经过:患者取俯卧位,胸部与骨盆处垫枕,使腹腔压力保持稍低的水平,常规活力碘消毒,铺无菌巾单;透视下明确骨折椎体(腰2-腰5)节段,确定进针点,采用利多卡因局部麻醉,逐层浸润直至脊椎附件骨膜。在电透引导下,棘突两侧分别穿刺,进针点距棘突约2.5cm,穿刺针尖到达椎弓根投影外上缘右侧2点(以及椎弓根投影外上缘左侧10点)外侧2mm处;针轴与患者矢状面呈25°,侧位上与椎弓根走向保持平行;经皮将可拆针座穿刺针逐层刺入,体会针尖触及上关节突和横突外上方交界部的质感,经电透证实针位无疑,继续进针探及椎弓根外上侧壁。沿此结构针尖逐渐穿至椎弓根基底部,这时电透侧位示刺入椎弓根内至椎体后壁,电透正位显示针尖位于椎弓根内壁外侧。继续刺入使尖端直到椎体前部(电透侧位示前3/4处),电透正位显示钻头位于近棘突处拔出穿刺针内芯。调和骨水泥,装入骨水泥注入器并连接液压装置,将骨水泥注入器连接至穿刺针尾端,待骨水泥调和时间达3分钟后,在X线连续监视下,用“骨水泥注入器”将骨水泥注入椎体,透视见填充满意,椎体高度部分恢复,拆除骨水泥注入器,再次插入内芯,放置数分钟后再拔出穿刺针,局部按压,无菌敷料包敷,保持体位10min。手术顺利,术后安返病房。  

4.术后处理:给予唑来膦酸抗骨质疏松,佩戴腰部支具下床活动。     

5.随访,术后三个月、半年随访,患者腰部疼痛基本缓解,可自行下床功能锻炼。 

诊断结果

1.腰椎多节段压缩性骨折(骨质疏松)
2.高血压病

【分析总结】


生于原籍,无外地久居史,无疫区长期居住史,生活规律,无特殊不良嗜好,无毒物、粉尘及放射性物质接触史,无冶游史,无重大精神创伤史。发病前14天内无病例报告社区的旅行史或居住史;无新型冠状病毒感染者或**接触史;未曾接触过来自有病例报告社区的发热或呼吸道症状的患者;无聚集性发病(2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所,出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例);未接触过境外回国人员;无中高风险区旅居史或与中高风险区来聊返聊人员密切接触史;无14天内进口海鲜、牛羊肉接触或食用史;无冷链接触史。婚姻史:未婚同居,配偶身体健康。月经生育史: [14/7/30-60/2021-08-10] ,月经周期规律,血量中等,无血块,轻度痛经。未育,未避孕。  家族史:父母体健,否认家族性遗传病史。

病例来源:爱爱医

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全部评论

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范美霞 中医妇产科副主任医师

骨水泥治疗腰椎压缩性骨折效果不错,谢谢分享

袁化银 全科主治医师

谢谢分享

袁化银 全科主治医师

其实中医膏药传统方法治疗也很好的

高怀娥 妇产科综合主治医师

老年人能缓解疼痛就不错了,大部分邻件都不好使了

张小州 检验科主管技师

已经学习了

李建华 普通外科医师

老年骨质疏松导致压缩性骨折,骨水泥注射可以缓解疼痛,效果不错

荆兆峰 骨外科主任医师

写得非常好,学习了

u****3 新手达人

学习了。谢谢分享,继续加油!

张涛 普通外科医师

不能不要让人讨厌自己这种感觉是很不错滴……不会

马丽俊 妇产科综合副主任医师

非常典型的病例,谢谢分享

张小州 检验科主管技师

已经学习了,谢谢分享

叶成 骨外科副主任医师

效果满意,微创,减轻患者痛苦。

王清学 其他科室医师

到底好不好

赵存跃 骨外科主治医师

学习了