主诉

间歇性上腹痛3年，伴进食后不适3天

现病史

患者自诉近3年，感觉右上腹间发性疼痛，多于夜间发生，有时为绞痛性，牵涉至右肩背部。左上腹胀痛，进食后觉饱胀不适，故每餐进食量很少，平时无嗳气、返酸、无寒战、高热、皮肤黄染。无呕吐，大、小便正常。

既往史

否认相关病史。

查体

T:36℃，P:70次/分，R:20次/分，BP:120/70mmHg。皮肤、巩膜无黄染。心、肺无异常。上腹部胀满， 腹壁浅静脉不曲张，肝在剑突下6 cm及右锁骨中线肋缘下3 cm 触及，边界清楚、质硬、无触痛，胆囊、脾未扪及，Murphy征(+),胃无振水音，肝上浊音界于右锁骨中线第5肋间，右肝区叩击示剑突右下方疼痛，腹无移动性浊音。双腰背部无抬举痛。双下肢无水肿。

辅助检查

腹部彩超提示肝多发囊肿，胆囊结石

初步诊断

肝多发囊肿，胆囊结石

诊断依据

老年女性患者，因间歇性上腹痛3年，伴进食后不适3天，查体：皮肤、巩膜无黄染。心、肺无异常。上腹部胀满， 腹壁浅静脉不曲张，肝在剑突下6 cm及右锁骨中线肋缘下3 cm 触及，边界清楚、质硬、无触痛，胆囊、脾未扪及，Murphy征(+),胃无振水音，肝上浊音界于右锁骨中线第5肋间，右肝区叩击示剑突右下方疼痛，腹无移动性浊音。双腰背部无抬举痛。双下肢无水肿。腹部彩超提示肝多发囊肿，胆囊结石

鉴别诊断

结合病史体征及相关影像学检查，诊断明确，无需鉴别。

诊治经过

入院后为明确患者病情，为患者完善了相关检查：腹部CT：肝轮廓清，表面不光整，左肝外叶肥大，全肝多个囊状低密度区，大小不等，尤以左肝外叶为甚各层面胃腔小。胆管不扩张，胆总管内径6 mm,亦未见高密度结石影。胆囊不大，壁稍厚，未见高密度结石影。胰头厚25 mm,主胰管不扩张。患者诊断多囊肝、结石性胆囊炎明确，有手术指征，于是为患者行了胆囊、左肝外叶切除、右肝囊肿开窗、胆总管T管引流术。
排除手术禁忌症，在全麻下行胆囊、左肝外叶切除、右肝囊肿开窗、胆总管T管引流术，
术中见肝胀大，全肝呈棕红色，表面散在大小不等透明囊泡，尤以左肝为显。左肝肥大，左肝外叶压迫胃体、底。胆总管外径约0.8 cm,未及结石。胆囊约5 cmx 2.5 cm,壁不厚，可扪及结石。胰头不大，质软。十二指肠无溃疡瘢痕。游离、切断肝周韧带，安置肝十二指肠韧带止血带。切除左肝外叶左肝外叶,囊肿液混浊、脓性，无胆汁。顺逆结合法切除胆囊。电刀逐一将肝囊肿开窗，肝表面呈“虫蚀”状。切开胆总管，注生理盐水测试左肝断面无漏，以肝镰状韧带、肝胃韧带包盖肝断面。放置14号T管，缝闭胆管切口，再注生理盐水测试无漏。手术顺利，手术时间约2小时，出血约20ml，术后安返病房。术后恢复顺利，无并发症发生，进食量增加，原症状明显改善，术后5天出院。

诊断结果

1.多囊肝(左肝囊肿继发感染)
2.结石性胆囊炎

本病例以腹痛就诊，完善检查诊断为多囊肝、结石性胆囊炎，通过本患者的诊治，我有以下几方面的体会,第一患者右上腹间歇性疼痛，多发生于夜间，有时呈绞痛性，应是结石性胆囊炎所致。而上腹胀痛， 餐后加重不适，以致不敢进食，考虑为多囊肝胀大、压迫胃所致。多囊肝过大，对临近器官产生压迫，如抬高膈肌、肺受压致呼吸困难、肺部感染;左肝区肿大，压迫、刺激膈肌出现顽固性呃逆等。本例压迫胃，致使进食后上腹胀满，而害怕进食。第二，患者手术中见囊肿液混浊、脓性考虑激发感染，多囊肝继发感染、积脓，可出现高热、腹痛等肝脓肿的表现。多囊肿可并发肝硬化、门静脉高压等。就本例目前的情况而言，施左肝外叶、胆囊切除，应是理想的选择。