主诉

发现颈前肿物5年，生长加快1年。

现病史

于5年前无意中发现颈前有一肿物，5年来肿物变化不大，无吞咽困难、声音嘶哑、胸闷憋气等不适。近1年肿物生长明显加快，遂来我院就诊，门诊在超声指引下行甲状腺右叶肿块穿刺活检，病理报告考虑“甲状腺乳头状癌”，解放军总医院病理远程会诊意见：右叶甲状腺乳头状癌。患者又去山东省立医院就诊，省立医院超声提示“甲状腺右叶中上低回声结节TI-RADS 4b类、甲状腺左叶中上微小结节TI-RADS 4a类”。最终来我院门诊以“右叶甲状腺乳头状癌，左叶甲状腺癌？”收住院。患者自发病以来睡眠、饮食以及大小便均正常，体力、体重无明显变化。

既往史

既往健康，无高血压病、糖尿病病史，无心、肺、肝、肾病史。无手术史。无药物、食物及其他物质过敏史。

个人史

生于原籍，无长期外省市久居史，无烟酒等不良嗜好。

查体

T:36.2℃，P:63次/分，R:19次/分，BP:135/85mmHg。R19次/分  BP135/85mmHg老年女性，神志清，发育正常，营养良好，查体合作。全身皮肤黏膜（-），头颅五官（-），颈软，气管居中，于甲状腺右叶扪及1.5cmx2cm大小肿物，质韧，无压痛，边界欠清，随吞咽上下活动度小，左叶甲状腺未扪及结节或者肿块。心肺（-），腹部（-），脊柱四肢骨关节（-），肛门外生殖器未查，诸生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

1.胸部正侧位片未见明显异常。
2.甲状腺CT平扫所见：甲状腺右叶内见类圆形低密度灶，边缘欠清，大小约0.5cmx0.6cmx0.5cm，左侧叶内见一斑点状低密度灶，边界清。气管居中，无受压或移位。颈部未见明显肿大淋巴结影。
3.心电图检查报告：窦性心律，大致正常心电图。
4.血、尿常规、血生化和甲功检验均无异常（详见图片）。

初步诊断

右叶甲状腺乳头状癌,左叶甲状腺癌。

诊断依据

1.老年女性，发现颈前肿物5年，生长加快1年。 

2.甲状腺右叶肿块穿刺活检，病理报告“甲状腺乳头状癌”。 

3.山东省立医院超声提示“甲状腺右叶中上低回声TI-RADS 4b类、甲状腺左叶中上微小结节TI-RADS 4a类”。 

4.甲状腺右叶扪及1.5cmx2cm大小肿物，质韧，无压痛，边界欠清，随吞咽上下活动度小，左叶甲状腺未扪及结节或者肿块。

鉴别诊断

右叶甲状腺乳头状癌已经病理确诊，无需鉴别。左叶甲状腺结节需要与以下疾病鉴别： 

1.甲状腺腺瘤  多为单发，稍硬，表面光滑，无压痛，随吞咽活动度好，生长缓慢，大部分病人无任何症状。乳头状囊性腺瘤发生囊内出血时瘤体可在短期内迅速增大，局部出现胀痛。彩超检查有助鉴别。 

2.结节性甲状腺肿  甲状腺不同程度的肿大，腺体内可扪及多个或单个结节，质地较软。囊性变的结节发生囊内出血时也可迅速增大伴局部胀痛。个别结节可继发甲亢，也可发生恶性变，因此，结节性甲状腺肿的单个实性结节很难与甲状腺乳头状癌鉴别，最后常常需要病理检查才能明确。

诊治经过

病人入院后血常规、尿常规、肝肾功、空腹血糖及电解质、甲状腺功能检测结果均正常，做好术前准备后在气管插管全身麻醉下行甲状腺探查手术，因术前已经确诊右叶甲状腺乳头状癌，姑先将甲状腺右叶和峡部切除；探查甲状腺左叶，发现左叶甲状腺有多个大小不等的结节，结节质地软硬不一，参考术前左叶甲状腺彩超检查报告有结节TI-RADS4a，和亲属进一步沟通后又行左叶甲状腺切除手术，手术顺利，术后病人曾出现一过性较轻微的低钙抽搐和面部麻木感，经静脉滴注葡萄糖酸钙每日1g、口服钙尔奇迪每日1.2，两天后症状消失，后停止静脉滴注钙剂仅每日口服钙尔奇迪1.2，未再出现低钙症状。

术后病理诊断：（双侧）甲状腺乳头状微小癌，送检中央区淋巴结为甲状旁腺组织。病人住院7天痊愈出院。

诊断结果

双侧甲状腺乳头状微小癌。

该例为老年女性病人，颈前肿物5年，生长加快1年入院，右叶甲状腺肿块术前穿刺活检病理报告为“甲状腺乳头状癌”，已经确诊，因此术中先行甲状腺右叶和峡部切除手术。术中对左叶甲状腺探查后发现有多个大小不等、质地软硬不一的结节，由于术前彩超检查提示左叶甲状腺有TI-RADS4a级结节，临床不排除甲状腺癌的可能，和亲属进一步沟通后又行左叶甲状腺切除手术，术后病理证实是双侧甲状腺乳头状微小癌。 

1.甲状腺头状微小癌不伴颈部淋巴结转移者属于低复发风险，术后口服左旋甲状腺素钠将TSH控制在0.5uIU/mL以下即可，考虑到老年病人长期口服左旋甲状腺素钠会增加心脏负担，因此5年后若病情稳定仍无复发，则可以将左旋甲状腺素钠减量仅维持正常甲功即可。 

2.该例清扫中央区淋巴结时误伤局部甲状旁腺组织，术后病人曾出现一过性较轻微的低钙症状，经及时补充钙剂和维生素D，症状很快缓解；病人出院后跟踪随访，病人并未再出现甲状旁腺功能减退导致的低血钙症状。不过，在做中央区淋巴结清扫时，应格外小心慎勿损伤甲状腺下极附近的甲状旁腺组织，清扫切除的中央区淋巴脂肪组织应仔细检查，一旦发现误切甲状旁腺则立即将其移植到胸锁乳突肌内，以防术后发生甲状旁腺功能低下！该例术后病理报告中央区淋巴结为甲状旁腺组织，说明术中存在误伤甲状旁腺的情况，虽然病人很快恢复正常但仍引以为戒！