主诉

摔伤致全身多处疼痛不适1天。

现病史

患者于1天前在家里上平房时摔伤，伤及左腰部、右肘、右臀部、右膝关节，当即感疼痛、皮肤擦伤，无肢端麻木，无出血。今为求诊治来院，门诊经询问病史及查体，行影像学检查后以“右膝内侧副韧带断裂、右膝鹅足损伤”收入院。患者自伤后无意识丧失，无头痛、头晕，无胸痛、呼吸困难，无腹痛、腹胀，无二便失禁。

既往史

平素身体健康。无肝炎、结核等传染病病史及其密切接触史。无重大外伤史，无输血史及手术史。无特殊食物过敏史，无药物过敏史。无金属过敏史。否认糖尿病、冠心病、高血压病史。预防接种史不详。

查体

T:36℃，P:84次/分，R:20次/分，BP:115/83mmHg。一般情况良好,发育正常，营养中等，神志清, 精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸形，眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射存在。耳鼻无畸形，双侧鼻孔及外耳道无异常分泌物。口唇无发绀，牙龈无出血，咽部无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中，口角无歪斜。颈部两侧对称，颈软，颈动脉无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，呼吸动度两侧对称正常，触觉语颤左右对称，无皮下气肿。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，无震颤及心包摩擦感,心率84次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无毛细血管征及股动脉枪击音。腹部平坦、软，无压痛及反跳痛，肝颈静脉回流征阴性。肝脏肋下未触及。胆囊区无压痛，脾未触及。双肾区无叩痛，移动性浊音阴性。听诊肠鸣音正常，无气过水声。肛门、直肠及外生殖器拒查。脊柱四肢见专科检查。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱及跟腱反射正常。双侧巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。
专科情况：左侧腰部、右臀部、右肘部可见皮肤挫伤。右膝关节压痛，外翻侧方应力试验（+）,抽屉试验(-),肢端血运和感觉活动可。余肢体未见明显异常。

辅助检查

2021-06-22 磁共振右膝关节：

1.考虑内侧副韧带及鹅足损伤，请结合临床

2.右股骨外侧髁异常信号，符合骨髓水肿MRI表现3.右膝关节少量积液、关节周围软组织水肿 

2021-06-21 CT检查南S:下腹部S(平扫),骨盆S(平扫)：

1.左肾囊肿可能性大

2.骨盆CT平扫未见明显异常

初步诊断

1.内侧副韧带断裂（右膝）2.鹅足损伤（右膝）3.软组织挫伤

诊断依据

1.摔伤致全身多处疼痛不适1天。
2.左侧腰部、右臀部、右肘部可见皮肤挫伤。右膝关节压痛，外翻侧方应力试验（+）,抽屉试验(-),肢端血运和感觉活动可。余肢体未见明显异常。

3.2021-06-22 磁共振右膝关节：

a.考虑内侧副韧带及鹅足损伤，请结合临床 

b.右股骨外侧髁异常信号，符合骨髓水肿MRI表现

c.右膝关节少量积液、关节周围软组织水肿

2021-06-21 CT检查南S:下腹部S(平扫),骨盆S(平扫)：

1.左肾囊肿可能性大

2.骨盆CT平扫未见明显异常

鉴别诊断

1.膝关节前交叉韧带损伤：该病人会有膝关节外伤史，查体见前抽屉试验阳性，膝关节MRI可以排除。
2.膝关节后交叉韧带损伤：该病人会有膝关节外伤史，查体见后抽屉试验阳性，膝关节MRI可以排除。

诊治经过

入院后血常规、凝血四项、肝肾功及电解质、血糖未见异常。大致正常心电图。入院后第2天，在股神经+坐骨神经行膝关节内侧副韧带断裂锚钉修复术+后斜韧带修复+石膏外固定术。术中见右膝内侧副韧带浅层胫骨远止点撕脱断裂，后斜韧带损伤，鹅足无断裂。术后给予头孢唑啉预防感染（术后应用24小时），低分子肝素预防下肢深静脉血栓形成，布洛芬缓释片止痛，石膏外固定4周。术后5天出院时情况：一般情况可，纳眠可，二便调，无头晕及头痛，无恶心及呕吐。患肢敷料清洁，无渗出，石膏固定可靠，肢端血运和感觉良好。

诊断结果

1.内侧副韧带断裂（右膝） 2.鹅足损伤（右膝）  3.软组织挫伤

该患者是由于外伤导致的内侧副韧带断裂。断裂程度为三度完全断裂。绝大多数的内侧副韧带三度断裂都合并有内侧半月板损伤或者是前交叉韧带的损伤，但是该患者通过影像学检查并没有上述合并损伤。术中我们采用了膝关节中内侧切口，术中探查发现内侧副韧带的胫骨远侧止点完全撕脱断裂，后斜韧带损伤、膝关节后内侧角是不稳定的。我们将内侧副韧带的胫骨止点去皮质同时拧入锚钉来修复止点的撕脱。后斜韧带给予缝合。术后让患者石膏外固定4周。4周后去除石膏外固定进行膝关节的非负重锻炼，6周后进行负重锻炼。进行剧烈的体育活动，需要在三个月以后。