摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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男婴毛细支气管炎、喉炎的诊治

乔喜娟儿科-儿科综合 主任医师

更新时间:2021-07-10 14:04

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病例摘要

【基本信息】男,6月,儿童

【发病原因】无明显诱因出现咳嗽,发热

【临床诊断】毛细支气管炎+急性喉炎

【治疗方案】抗感染+雾化吸入+退热+止咳

【治疗结果】体温稳定,咳嗽、气喘稳定,复查血常规、crp正常

【病案重点】上下呼吸道梗阻的预防

【病案介绍】

主诉

发热、咳嗽1天,声嘶、喘息半天

现病史

1天前无明显诱因出现咳嗽,呈阵发性,痰少不易咳出,发热,热峰38.3℃,无喘息,无皮疹及吐泻,至我院门诊查血常规+CRP示:白细胞 7.22 10^9/L , 中性粒细胞百分比 45.6 % , 淋巴细胞百分比 50.9 %, 红细胞 4.37 10^12/L, 血红蛋白 109 g/L, 血小板 345 10^9/L, C反应蛋白 < 0.5 mg/l,予口服“复方氨酚甲麻口服液、肺热咳喘颗粒”治疗效果差,半天前出现声嘶、喘息,仍有阵咳,无皮疹、呕吐、腹泻,为进一步治疗来我院,以“急性喉炎”收住院。病后患儿精神饮食欠佳,大小便正常。

既往史

平素体健,无手术外伤史,无药物食物过敏史,无输血史,无肝炎、结核等传染病史及其接触史,预防接种随当地计划进行。     

个人史

第2胎,第2产,足月剖宫产,无窒息抢救史,人工喂养,辅食已加。无偏食及异食癖。

家族史:父母均体健,非近亲结婚,1姐姐,12岁,体健,无家族中遗传性及传染性疾病。

查体

T:37.8℃,P:120次/分,R:30次/分,BP:60/40mmHg

一般情况: 发育正常,营养良好,无病容,表情自如,体位自动,神志清楚,精神欠佳,查体合作。 皮肤黏膜: 色泽正常,无皮疹、无皮下出血、无肝掌、无水肿、无蜘蛛痣,毛发分布正常,皮肤温度正常,皮肤弹性正常。 淋 巴 结: 浅表淋巴结无肿大。 

头    部: 头颅:大小正常,无畸形,前囟平软,2.0×2.0cm。眼:正常,结膜正常,无巩膜黄染,角膜正常,瞳孔等圆等大,瞳孔对光反射灵敏。耳廓:正常,无外耳道异常分泌物,乳突无压痛,听力无障碍。鼻:无鼻翼煽动,无异常分泌物,无鼻窦压痛。口腔:唇正常,粘膜正常,舌正常,咽充血。 颈    部: 无颈项强直,颈静脉正常,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺正常。 

胸    部: 胸廓正常,无胸骨压痛,乳房正常。肺:视诊:呼吸运动正常。触诊:语颤正常,无胸膜摩擦感。叩诊:正常清音。听诊:呼吸音粗,,有喘鸣音,语音传导正常,无胸膜摩擦音。心:视诊:心尖搏动正常,无剑突下搏动,心尖搏动位置正常。触诊:心尖搏动正常,无震颤。叩诊:心脏相对浊音界正常。听诊心律整齐,心音正常,无附加心音, 无杂音,无心包摩擦音,无周围血管征。 

腹    部: 视诊:外形正常,无胃型,无肠型,无腹壁静脉曲张,无手术瘢痕。触诊:全腹柔软,无压痛、反跳痛,无腹部包块,肝脏未触及,胆囊未触及,Murphy征:阴性,脾脏未触及,肾脏未触及。叩诊:肝浊音界存在,肝上界位于右锁骨中线5肋间,无叩痛,移动性浊音阴性。听诊:肠鸣音正常,每分钟4次,无气过水声。 

直肠肛门: 正常。 外生殖器: 外观无畸形。 脊柱四肢: 正常。 神经系统: 生理反射存在,病理反射未引出,脑膜刺激征阴性。

辅助检查

血常规+CRP(我院门诊,2020.10.26)示:白细胞 7.22 10^9/L , 中性粒细胞百分比 45.6 % , 淋巴细胞百分比 50.9 %, 红细胞 4.37 10^12/L, 血红蛋白 109 g/L, 血小板 345 10^9/L, C反应蛋白 < 0.5 mg/l。 呼吸道九项阴性。 胸部DR:双肺纹理粗乱,未见异常。

【诊治过程】

初步诊断

1.毛细支气管炎, 2.急性喉炎

诊断依据

  1. 患儿以“发热、咳嗽1天,声嘶、喘息半天”为代主诉入院。

  2. 查体:精神欠佳,反应可,呼吸急促,有呼吸困难,全身皮肤未见皮疹,面色正常,口周无发绀,咽稍充血,颈软,双肺呼吸音粗,可闻及呼气相喘鸣音,心律齐,心音中等,未闻及心脏杂音,腹软,肝脾肋下未及,肠鸣音正常,四肢活动可,神经系统体征阴性。

  3. 结合辅助检查:胸部DR:双肺纹理粗乱,未见异常。

鉴别诊断

  1. 支气管异物:患儿多有明确异物吸入史,突发剧烈呛咳,肺部呼吸音听诊不对称,合并感染时肺部可闻及湿啰音及哮鸣音,拍胸片可协助诊断。

  2. 百日咳:典型病例的咳嗽是阵发性的一连串痉挛性咳嗽,继后有高调鸡鸣样哮吼。小婴儿及新生儿痉挛性咳嗽不明显,常表现为阵发性青紫和窒息。外周血淋巴细胞增高。

诊治经过

入院后完善相关检查,血常规、CRP:白细胞:12.98 10^9/L,中性粒细胞百分比:36.6 %,淋巴细胞百分比:48.6 %,单核细胞百分比:12.1 %,红细胞:4.31 10^12/L,血红蛋白:111 g/L,血小板:399 10^9/L,C反应蛋白:5.78 mg/l;肝肾功能、电解质、凝血四项、D二聚体、补体两项大致正常;血涂片结果:正常;患儿小婴儿,考虑病毒混合细菌感染。

给与一级护理,保持呼吸道通畅,阿莫西林克拉维酸钾抗感染,甲泼尼龙抗炎减轻水肿,布地奈德雾化吸入抗炎减轻喉水肿,特布他林雾化吸入止咳平喘治疗。补液营养支持。密切监护血氧饱和度警惕喉梗阻及呼吸衰竭。治疗3天后患儿热退,咳嗽气喘减轻,声嘶缓解。呼吸急促,呼吸困难消失。继续巩固治疗到第7天,患儿体温稳定,偶有咳嗽,无气喘及呼吸局促。查体:未见异常。复查血常规、crp正常范围。临床治愈出院。

诊断结果

1.毛细支气管炎,  2.急性喉炎

【分析总结】


  1. 支气管异物:患儿多有明确异物吸入史,突发剧烈呛咳,肺部呼吸音听诊不对称,合并感染时肺部可闻及湿啰音及哮鸣音,拍胸片可协助诊断。

  2. 百日咳:典型病例的咳嗽是阵发性的一连串痉挛性咳嗽,继后有高调鸡鸣样哮吼。小婴儿及新生儿痉挛性咳嗽不明显,常表现为阵发性青紫和窒息。外周血淋巴细胞增高。

病例来源:爱爱医

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叶彩娜 儿科综合副主任护师

谢谢分享,受益了。

叶彩娜 儿科综合副主任护师

谢谢分享,已学习的

黄贵 预防保健科医师

已学习

陈俊肖 儿科综合主治医师

内容写的很详佃

S****7 快问医生

已学习,很好的病例

S****7 快问医生

赵建宗 中医儿科副主任医师

内容详细,学习了。

S****7 快问医生

临床常见病,多学习新知识

马丽俊 妇产科综合副主任医师

学习了,非常不错的病例