摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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患儿持续高热,常规抗菌退热无效,考虑什么疾病?

乔喜娟儿科-儿科综合 主任医师

更新时间:2022-04-25 17:37

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病例摘要

【基本信息】女,4岁,儿童

【发病原因】无明显诱因出现反复发热

【临床诊断】川崎病

【治疗方案】抗病菌+补液+退热

【治疗结果】热退。眼结膜充血减轻,皮疹消退,口唇充血,杨梅舌减轻

【病案重点】病因分析

【病案介绍】

主诉

发热、颈部淋巴结肿大3天

现病史

现病史: 3天前无明显诱因出现反复发热,热峰40℃,伴颈部淋巴结肿大,一过性腹痛,能忍受,能自行缓解。无流涕、咳喘;无吐泻、皮疹等,就诊于当地诊所,考虑“急性化脓性扁桃体炎”,给予口服“美林、蒲地蓝消炎口服液、阿奇霉素”等药物治疗2天、灌肠(退热)等处理(具体不详),效果欠佳,为进一步诊疗来我院,门诊以“发热”收住院。病后患儿精神饮食欠佳,大小便正常。

既往史

平素体健,无手术外伤史,无药物食物过敏史,无输血史,无肝炎、结核等传染病史及其接触史,预防接种随当地计划进行。

个人史

第1胎,第1产,足月剖宫产,无窒息抢救史,母乳喂养,辅食已加,现普食。6月会坐,10月会站,4月出牙,11月会走。无偏食及异食癖。3岁上幼儿园。学习成绩优秀,性格活泼。    家族史:父母均体健,非近亲结婚,无家族中遗传性及传染性疾病。

查体

T:39.0℃,P:140次/分,R:34次/分,BP:80/50mmHg

T:39.0℃,P:140次/分,R:34次/分,BP:80/50mmHg。

一般情况: 发育正常,营养良好,无病容,表情自如,体位自动,神志清楚,精神欠佳,查体合作。
皮肤黏膜: 色泽正常,无皮疹、无皮下出血、无肝掌、无水肿、无蜘蛛痣,毛发分布正常,皮肤温度正常,皮肤弹性正常。
淋 巴 结: 双侧颈部可触及数个肿大淋巴结,最大约2cm×2.5cm。 

头    部: 头颅:大小正常,无畸形。眼:正常,结膜正常,无巩膜黄染,角膜正常,瞳孔等圆等大,瞳孔对光反射灵敏。耳廓:正常,无外耳道异常分泌物,乳突无压痛,听力无障碍。鼻:无鼻翼煽动,无异常分泌物,无鼻窦压痛。口腔:唇正常,粘膜正常,舌正常,齿正常,双侧扁桃体Ⅱ°大,咽充血明显。 

颈    部: 无颈项强直,颈静脉正常,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺正常。
胸    部: 胸廓正常,无胸骨压痛,乳房正常。肺:视诊:呼吸运动正常。触诊:语颤正常,无胸膜摩擦感。叩诊:正常清音。听诊:呼吸音粗,无啰音,无痰鸣音,无哮鸣音,语音传导正常,无胸膜摩擦音。心:视诊:心尖搏动正常,无剑突下搏动,心尖搏动位置正常。触诊:心尖搏动正常,无震颤。叩诊:心脏相对浊音界正常。听诊:心律整齐,心音正常,无附加心音, 无杂音,无心包摩擦音,无周围血管征。 

腹    部: 视诊:外形正常,无胃型,无肠型,无腹壁静脉曲张,无手术瘢痕。触诊:全腹柔软,无压痛、反跳痛,无腹部包块,肝脏未触及,胆囊未触及,Murphy征:阴性,脾脏未触及,肾脏未触及。叩诊:肝浊音界存在,肝上界位于右锁骨中线5肋间,无叩痛,移动性浊音阴性。
听诊:肠鸣音正常,每分钟4次,无气过水声。
直肠肛门: 正常。
外生殖器: 外观无畸形。
脊柱四肢: 正常。
神经系统: 生理反射存在,病理反射未引出,脑膜刺激征阴性。


辅助检查


【诊治过程】

初步诊断

1.急性扁桃体炎,2.传染性单核细胞增多症?黏膜皮肤淋巴结综合征[川崎病]?

诊断依据

反复高热3天、淋巴结肿大、咽峡炎。抗感染无效。

鉴别诊断

传染性单核细胞增多症:主要表现为发热,伴淋巴结及肝脾大,外周血细胞异型淋巴细胞比例超过10%,该患儿无肝脾淋巴结肿大,外周血未见异淋,不支持传染性单核细胞增多症。结合外周血细胞形态未见异淋,不支持,已外送血至上级医院院进一步检验。

诊治经过

入院后完善相关检查,C反应蛋白:44.34 mg/l,血小板:274 10^9/L;肝功:丙氨酸氨基转移酶:133 U/L,天门冬氨酸氨基转移酶:233 U/L;心肌酶:乳酸脱氢酶:451 U/L,肌酸激酶同工酶:31 U/L,α羟丁酸脱氢酶:252 U/L;血沉:44 mm/h;降钙素原:1.01 ng/ml。心脏彩超:冠脉无扩张;颈部彩超回示双侧颈部淋巴结增大(考虑炎性反应性增生)。胸部CT示:胸部CT平扫未见明显异常;肺炎支原体IgM抗体:,阴性。流感病毒(阴性);外周血细胞形态回示白细胞数目增多,中性粒细胞比率增高,部分胞浆内颗粒增多增粗,余形态未见明显异常。结合患儿炎症指标高,给与阿莫西林克拉维酸钾抗细菌感染,阿糖腺苷抗病毒,退热补液。 

治疗第3天,评估疗效:仍反复高热5天,抗感染治疗效果差,结合患儿新出现的双侧眼结膜充血明显,一过性躯干可见散在红色斑丘疹,查体发现患儿口唇充血,杨梅舌,颈部可触及肿大淋巴结,临床上考虑川崎病。治疗上给予静脉人免疫球蛋白冲击抗炎治疗2天,口服阿司匹林抗炎抗凝对症治疗2天,热退。眼结膜充血减轻,皮疹消退,口唇充血,杨梅舌减轻。余继续口服阿司匹林肠溶片抗炎抗凝对症治疗3天。患儿体温无反复,复查血常规正常,肝肾功正常。目前患儿病情达临床治愈。

诊断结果

川崎病

【分析总结】


川崎病是多发于5岁以下小孩的血管炎症性疾病,一般临床患者以持续高热为主要表现,热程超过5天,同时在病程中陆续出现以下症状,比如皮疹、球结膜充血,口唇出现干燥、潮红,甚至皲裂,口腔黏膜充血,出现杨梅舌、颈部淋巴结肿大、手足硬肿。此病的病因不是非常明确,一般考虑和感染有关。在症状未出现或者诊断依据不足时,一定要密切关注病情变化,特别是皮肤粘膜蛛丝马迹的变化。

文中宝宝入园前两天诊断标准不够,加强抗感染2天失败,同时皮肤黏膜随着病程进展出现新的损害表现,诊断标准满足。主要以丙种球蛋白治疗,绝大部分孩子反应较敏感。丙种球蛋白在病程10天效果好,所以10天这个转折点一定要把握。 其预后取决于丙种球蛋白应用实践及是否心脏有严重受累。在冠状动脉没有严重受累情况下,小孩预后非常良好。

病例来源:爱爱医

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张兴虎 普通内科主治医师

学习了

刘新清 药剂科药师

谢谢分享

高怀娥 妇产科综合主治医师

谢谢分享,在学习。

白金荣 药剂科药师

已学习,谢谢分享

郭幼华 妇产科综合副主任医师

谢谢分享。受益匪浅!

贺怀珠 中医儿科副主任医师

这个需要检查EB病毒,检查心肌酶,心电图,排除川崎病

张丽君 中医综合科主治医师

患儿只用了两天的丙种球蛋白和阿司匹林吗?

叶彩娜 儿科综合副主任护师

谢谢分享,已学习

叶彩娜 儿科综合副主任护师

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叶彩娜 儿科综合副主任护师

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黄贵 预防保健科医师

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黄贵 预防保健科医师

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段承琪 普通内科医师

应该做药敏试验

齐骥 儿科综合副主任医师

血小板数值是多少?

S****7 快问医生

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黄贵 预防保健科医师

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孙向辉 儿科综合医师

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于世华 儿科综合副主任医师

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S****7 快问医生

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陈世清 儿科综合医师

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