主诉

骶尾破溃流脓半年

现病史

患者于1年前，脑出血后瘫痪卧床，半年前骶尾部破溃流脓，于当地医院清创后自行换药，创面无好转，逐来就诊，门诊以骶尾部褥疮为诊断收入院治疗。病来无头痛头晕，无恶心呕吐，无胸闷气急，无胸腹痛，大小便失禁，体重无明显减轻。

既往史

身体健康状况一般，高血压病史10年，口服药物控制中，否认肝炎、结核等传染病史。否认糖尿病、心脏病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。

个人史

适龄结婚。未到过疫区，吸烟20支/日，30年，长期饮酒史（患病后已戒）

查体

T:37.0℃，P:84次/分，R:18次/分，BP:150/100mmHg。一般情况： 发育正常，营养较差，被动体位，平车退入病房。表情痛苦，神志清晰，查体合作，呼吸平稳，语言欠流利。心肺腹未见明显异常。
专科检查：骶尾部见12*11cm大小皮肤发黑坏死，有脓性分泌物流出，味恶臭，周围皮肤略红肿。

辅助检查

血常规: 白细胞 10.730^9/L,中性粒细胞绝对值 8.43↑ 10^9/L,红细胞 3.05↓ 10^12/L,血红蛋白含量 84g/L，凝血系列正常。血型：A型RH阳性。白蛋白26g/L。

初步诊断

骶尾部褥疮 IV度

诊断依据

1.病史：骶尾破溃流脓半年。 

2.查体：骶尾部见12*11cm大小皮肤发黑坏死，有脓性分泌物流出，味恶臭，周围皮肤略红肿。 

3.辅助检查：血常规: 白细胞 10.730^9/L,中性粒细胞绝对值 8.43↑ 10^9/L,红细胞 3.05↓ 10^12/L,血红蛋白含量 84g/L，凝血系列正常。血型：A型RH阳性。白蛋白26g/L。

鉴别诊断

蜂窝织炎：其主要的原因是细菌感染，导致皮肤以及皮下出现红肿、疼痛，甚至有可能会出现流脓等现象。一般不会导致皮肤坏死。该患为长期卧床压迫导致，故可排除。

诊治经过

患者入院后，完善相关检查（血常规、血型、凝血系列、血糖、肝肾功、血离子、RPR、HIV、心电图、肺CT），给予清创去除坏死组织，留取分泌物行一般细菌培养及药敏试验，根据辅助检查结果诊断为低蛋白血症、中度贫血，给予补充人血白蛋白纠正低蛋白血症，给予输入A型虑白红细胞悬液600ML纠正贫血。余检查未见明显异常，给予注射用头孢西丁钠1.0Q12静点抗感染治疗。药敏结果回报示：铜绿假单胞菌感染，万古霉素及头孢西丁钠敏感，后行清创载万古霉素骨水泥覆盖创面。一周后拆除载抗菌素骨水泥，见创面面有新鲜肉芽组织生长，在全麻下行骶尾部皮肤缺损旋转皮瓣修复手术治疗。术后给予注射用头孢西丁钠1.0日2次静点以抗感染治疗，给予注射用七叶皂苷钠10毫克日1次静点消肿，口服艾瑞昔布以止痛，给予红光、中医定向透药治疗，定期换药，术后2周拆线，见皮瓣成活。患者出院，嘱其2、4、8周定期门诊复查，忌食辛辣刺激性食物。

诊断结果

骶尾部褥疮 IV度
贫血（中度）
低蛋白血症

该患根据病史、查体诊断为骶尾部褥疮 IV度，保守换药治疗难以治愈，并且患者合并有局部感染、低蛋白血症、贫血等并发症，主要治疗难点在于如何在保证患者生命安全前提下有效控制感染，消除创面。由于骶尾部创面较大且深，已达骶骨，并局部存在感染，直接植皮或者皮瓣覆盖难以成活，同时患者身体状况也难以耐受手术治疗，故采取分步治疗，一期给予局部清创、载抗菌素骨水泥覆盖创面、抗感染、纠正贫血、纠正低蛋白血症治疗，待各项指标基本达标，创面感染控制，局部有新鲜肉芽组织形成后，2期行双旋转皮瓣修复骶尾部创面。该患经过上述治疗后皮瓣成活，创面愈合，治愈出院。褥疮是由于患者长期卧床，在身体最低的地方，也就是与床接触的位置，长期受到身体的压迫，导致局部血供出现障碍，进而进一步导致皮肤出现缺血、缺氧、坏死以及皮下组织坏死，比较容易发生在骶尾部、足跟部等位置。对于早期面积较小的褥疮治疗方法包括定期改变体位、使用特殊的床垫来减轻压力、外用敷料帮助溃疡愈合、保证充足的营养摄入。对于面积较大，创面较深合并感染的褥疮就需要采取清创、抗感染及皮瓣修复手术治疗。