主诉

左耳耳鸣、耳闷伴出血3天。

现病史

患者于3天前突发出现左耳闷塞感、耳鸣，遂即患者自行捏鼻鼓气，鼓气之后自觉左耳闷塞感有缓解，但突然出现左耳血性分泌物流出，量不多，能自行缓解。自觉平素左耳听力尚可，无明显下降，无耳痛、眩晕、面瘫，无畏寒、发热、头晕、头痛、咳嗽、咳痰、声音嘶哑。起病后病情阵发性发作，院外院外未行特殊处理，上述症状缓解。今为进一步诊治来我院就诊，在门诊拟诊断为“中耳炎”收入院。患者自发病以来精神状态良好，饮食正常，睡眠良好，体重无明显变化，小便正常，大便正常。

既往史

16年前患者曾因慢性鼻窦炎在仁寿县当地医院手术治疗，具体情况不详。患者自诉嗅觉丧失10余年，偶有鼻阻不适。16年前因右耳慢性中耳炎在仁寿县当地医院手术治疗，目前右耳无流脓症状，但手术后右耳听力明显下降。否认肝炎史、疟疾史、结核史，否认高血压史、冠心病史，否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史，否认外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.5℃，P：80次/分，R：18次/分，BP：131/90mmHg
发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，步态正常，神志清楚，检查合作。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左侧锁骨中线内0.5cm。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：心界扩大无听诊：心率75次/分，心律齐，心音正常，无额外心音，各瓣膜听诊区未闻及收缩期 、舒张期杂音。无心包摩擦音。周围血管未查。腹部视诊：外形正常，无胃型、肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张、腹纹，左、右、上、下腹部无手术疤痕、疝，腹式呼吸存在，脐正常，无分泌物。腹部触诊：腹肌柔软，左、右、上、下腹部无压痛，无反跳痛，无液波震颤，无振水声，无腹部包块，肝未触及，胆囊未触及、无压痛、Murphy征阴性，脾未触及，双肾未触及，双侧季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点无压痛。腹部叩诊：肝浊音界存在，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 肛门、直肠、外生殖器未查。生理反射正常，病理征未引出。脊柱正常，活动度正常，四肢正常，全身关节无红肿、强直、压痛、活动受限，肌肉无压痛及萎缩，无下肢静脉曲张，无杵状指、趾。腹壁反射正常，四肢肌张力正常，四肢肌力5级，左上、右上、左下、右下无肢体瘫痪。 专科情况：耳：双侧耳廓无畸形，无瘘管，皮肤无红肿，外耳道无狭窄，清洁干燥，右耳鼓膜松弛部可见穿孔，鼓膜内陷，钙化，结构不清。左耳外耳道深部可见白色脓性分泌物及椭圆形肉芽样新生物生长，质地垂，易出血。乳突区无红肿压痛，咽鼓管通畅，双侧Rinne（+）、Weber(→右)、双侧Schwabach（+）。鼻：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，右侧鼻腔及中鼻道呈术后改变，右侧中鼻甲息肉样变，右侧中鼻道可见息肉样新生物生长。未见粘脓性分泌物积聚,双侧鼻腔粘膜红润，双侧下鼻甲慢性充血，肥大，左侧中鼻甲无充血，不肥大，鼻中隔基本居中，双侧鼻窦区无压痛，无隆起。VOS：0.6；VDD 1.0.   咽喉：咽部粘膜充血，双侧腮腺导管开口正常，软腭正常，硬腭正常，悬雍垂正常，双侧腭扁桃体无肥大，隐窝口未见分泌物，咽腭弓无充血，舌腭弓无充血，咽后壁无滤泡，无充血。鼻咽粘膜正常，鼻咽腔正常，咽鼓管正常，咽鼓管圆枕光滑，无新生物，咽隐窝正常。双侧梨状窝无积液，无新生物。舌根部未见淋巴增生肥大，会厌居中，活动好，粘膜光滑，未见明显新生物，杓会厌皱襞粘膜光滑，室带对称光滑，喉室无狭窄，双侧声带表面光滑，动度对称，声门闭合可。颈部：颈部对称无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，双侧颌下腺正常，双侧颌下淋巴结正常，气管居中， 肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音，颈部浅表淋巴结无肿大，颈部深淋巴结无肿大。

辅助检查

我院耳内镜：双侧慢性化脓性中耳炎；左耳新生物：性质待查。鼻内镜：慢性鼻窦炎、鼻息肉。

初步诊断

1.双侧慢性化脓性中耳炎 2.左耳新生物：性质待查

诊断依据

患者因“左耳耳鸣、耳闷伴出血3天”入院， 查体：耳：双侧耳廓无畸形，无瘘管，皮肤无红肿，外耳道无狭窄，清洁干燥，右耳鼓膜松弛部可见穿孔，鼓膜内陷，钙化，结构不清。左耳外耳道深部可见白色脓性分泌物及椭圆形肉芽样新生物生长，质地垂，易出血。乳突区无红肿压痛，咽鼓管通畅，双侧Rinne（+）、Weber(→右)、双侧Schwabach（+）。 辅查：我院耳内镜：双侧慢性化脓性中耳炎；左耳新生物：性质待查。

鉴别诊断

本病当与"中耳癌"相鉴别，中耳癌好发于中年以上病人，耳内有血性分泌物及肉芽，伴耳痛，可出现同侧周围性面瘫及张口困难。检查见外耳道或鼓室内有新生物，触之易出血，耳部CT可见骨质破坏，术后标本病检可明确。由此二者可资鉴别。

诊治经过

入院过后对徐大爷进行了详细的病史询问和体格检查。徐大爷说：自己20多年前就因为右侧慢性中耳炎做过手术，可是手术过后右耳听力一直恢复不好。现在主要是靠左耳听力为主。查体见：双侧耳廓无畸形，无瘘管，皮肤无红肿，外耳道无狭窄，清洁干燥，右耳鼓膜松弛部可见穿孔，鼓膜内陷，钙化，结构不清。左耳外耳道深部可见白色脓性分泌物及椭圆形肉芽样新生物生长，质地脆，易出血。乳突区无红肿压痛，咽鼓管通畅。 首先完善了耳内镜检查，从内镜下观察，左耳外耳道深部可见白色脓性分泌物及椭圆形肉芽样新生物生长，质地脆，易出血。将新生物取病检提示：（左中耳）急性化脓性炎。进一步完善了颞骨CT检查，了解中耳腔的具体病变情况。 从CT片上观察，徐大爷右耳是呈术后改变。左耳中耳腔的病灶范围比较广泛。整个中耳乳突腔都已经被软组织影所充填。听小骨的形态大约是正常的。接下来完善了听力检查。电测听提示：左耳轻度传导性听力下降。右耳重度传导性听力下降。术前也与徐大爷以及家属充分的沟通，因为目前左耳是唯一听力耳，所以手术显得尤其重要，需要尽量保留左耳的听力功能。入院后完善血常规、肝肾功、凝血、免疫检验、心电图、胸片等检查，未见明显手术禁忌。给徐大爷安排了手术。手术是在全麻下进行的，手术名称为：显微镜下经耳后切口行左耳开放式鼓室成形+外耳道成形+上鼓室外侧壁切除+鼓室病损切除+听骨链松解+听骨链重建+人工听小骨植入+鼓膜修补术。手术大约2个小时，术中出血约50ml。术后病理结果提示：（左中耳腔新生物）慢性化脓性炎。

诊断结果

双侧慢性化脓性中耳炎

慢性中耳炎的临床发病率也是蛮高的。但是由于中耳腔的解剖结构比较复杂，中耳手术同时也对器械的依耐性比较高，手术当中需要高清的显微镜，或者是内镜显像系统。慢性中耳炎的临床表示主要包括：反复的耳朵流脓、听力下降。严重的情况甚至会引起面瘫，中耳腔的炎症会破坏颅底的骨质，引起颅内并发症。对于徐大爷的这种情况，主要是以耳朵出血为主，所以临床上首先就需要与外耳道癌相鉴别，通过耳内镜观察，发现左耳外耳道肉芽样新生物生长，可能是炎性肉芽增生。术前及时完善新生物活检明显病理性质，排除肿瘤病变可能。结合徐大爷的颞骨CT检查，由于病变范围很广泛，整个中耳腔、鼓室、乳突内都是软组织影所充填，所以手术方式选用了耳后切口，开放式手术。术中在显微镜下观察，手术更加精细。术中探查患者的听小骨已经被吸收破坏,所以使用了人工听小骨置入，以改善术后听力。对于耳膜修复材料的选择，我们习惯使用带骨膜的耳屏软骨。一般要3个月左右，软骨会慢慢的吸收，变薄，听力才能逐渐好转。