【病案介绍】
主诉
鼻阻伴粘涕3+月。
现病史
患者于3+月无明显诱因，开始出现持续性鼻阻,伴鼻腔粘涕、嗅觉丧失、前额闷胀不适，无鼻痒、喷嚏、鼻出血、涕血、耳鸣、耳闭、听力下降，起病后病情持续性发作，院外口服药物、局部用药（具体用药不详），上述症状未缓解，为进一步诊治来我院就诊，行内镜示：慢性鼻窦炎伴息肉形成。在门诊拟诊断为“双侧鼻腔新生物：息肉？其他 ”收入院，入院中医症见：患者持续性鼻阻,伴鼻腔粘涕、嗅觉丧失、前额闷胀不适，舌质红，舌苔薄白，脉浮数。患者自发病以来精神状态良好，饮食正常，睡眠良好，体重无明显变化，小便正常，大便正常。
既往史
否认肝炎史、疟疾史、结核史，否认高血压史、冠心病史，否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。
查体
T：36.3℃，P：74次/分，R：18次/分，BP：135/90mmHg
发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，步态正常，神志清楚，检查合作。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左侧锁骨中线内0.5cm。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：心界扩大无听诊：心率100次/分，心律齐，心音正常，无额外心音，各瓣膜听诊区未闻及收缩期 、舒张期杂音。无心包摩擦音。周围血管未查。腹部视诊：外形正常，无胃型、肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张、腹纹，左、右、上、下腹部无手术疤痕、疝，腹式呼吸存在，脐正常，无分泌物。腹部触诊：腹肌柔软，左、右、上、下腹部无压痛，无反跳痛，无液波震颤，无振水声，无腹部包块，肝未触及，胆囊未触及、无压痛、Murphy征阴性，脾未触及，双肾未触及，双侧季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点无压痛。腹部叩诊：肝浊音界存在，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 肛门、直肠、外生殖器未查。生理反射正常，病理征未引出。脊柱正常，活动度正常，四肢正常，全身关节无红肿、强直、压痛、活动受限，肌肉无压痛及萎缩，无下肢静脉曲张，无杵状指、趾。腹壁反射正常，四肢肌张力正常，四肢肌力5级，左上、右上、左下、右下无肢体瘫痪。
专科情况：耳：双侧耳廓无畸形，无瘘管，皮肤无红肿，外耳道无狭窄，清洁干燥，鼓膜色泽正常，标志形态清楚，乳突区无红肿压痛，咽鼓管通畅。鼻：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，双侧鼻腔见荔枝肉样新生物，余结构未窥及。咽喉：咽部粘膜充血，双侧腮腺导管开口正常，软腭正常，硬腭正常，悬雍垂正常，双侧腭扁桃体无肥大，隐窝口未见分泌物，咽腭弓无充血，舌腭弓无充血，咽后壁无滤泡，无充血。鼻咽粘膜正常，鼻咽腔正常，咽鼓管正常，咽鼓管圆枕光滑，无新生物，咽隐窝正常。双侧梨状窝无积液，无新生物。舌根部未见淋巴增生肥大，会厌居中，活动好，粘膜光滑，未见明显新生物，杓会厌皱襞粘膜光滑，室带对称光滑，喉室无狭窄，双侧声带表面光滑，动度对称，声门闭合可。颈部：颈部对称无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，双侧颌下腺正常，双侧颌下淋巴结正常，气管居中， 肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音，颈部浅表淋巴结无肿大，颈部深淋巴结无肿大。
辅助检查
门诊内镜示：慢性鼻窦炎伴息肉形成。
【诊治过程】
初步诊断
1.慢性鼻窦炎伴鼻息肉
2.鼻中隔偏曲
诊断依据
患者以鼻阻伴粘涕3+月入院，
查体见：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，双侧鼻腔见荔枝肉样新生物，余结构未窥及。
辅助诊断：门诊内镜示：慢性鼻窦炎伴息肉形成。
鉴别诊断
与“结构性鼻炎”相鉴别，结构性鼻炎常以“鼻塞、鼻出血及反射性头疼”为主要症状，鼻腔检查可见：鼻中隔偏曲，鼻甲肥大等病理改变，但鼻腔及中鼻道少见有脓性分泌物积聚；副鼻窦CT可鉴别。
诊治经过
入院过后我给秦大爷详细的询问了病史和体格检查，前鼻镜检查：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，双侧鼻腔见荔枝肉样新生物生长，新生物已经堵塞至鼻腔前鼻孔，鼻腔内可见粘稠脓性分泌物，余结构未窥及。进一步完善副鼻窦CT，了解鼻腔鼻窦病变情况。
从副鼻窦CT上观察，徐大爷的双侧鼻腔已经完全被软组织影所充填。双侧上颌窦、筛窦、额窦、蝶窦都已经被软组织充填。临床考虑是全组鼻窦炎。鼻中隔“S”型偏曲，并伴有棘突形成。当然对于这么严重的鼻窦炎鼻息肉也不能掉以轻心。术前肯定是需要取活检明确病理性质，排除有无合并肿瘤病变的可能。
入院过后积极的完善术前准备，首先还是将鼻腔新生物取活检，活检报告提示：（鼻腔）慢性炎。给予全身使用抗生素、糖皮质激素抗炎、消肿治疗，（阿莫西林克拉维酸钾 1.2g 静滴 2/日、甲强龙注射液 40mg 静滴 1/日）；同时鼻腔局部使用糠酸莫米松鼻喷雾剂。完善血常规、肝肾功、凝血、免疫检验、心电图、胸片未见明显手术禁忌。输液3天后给秦大爷安排了手术。手术是在全麻下进行的，手术名称为：经鼻内窥镜行双侧全组鼻窦开放+鼻腔鼻窦病损切除+鼻息肉切除+鼻中隔偏曲矫正+中、下鼻甲成形术。手术大概2个小时，术中出血100ml。术后病检结果提示：（鼻腔鼻窦）慢性炎，伴息肉形成。
诊断结果
1.慢性鼻窦炎伴鼻息肉
2.鼻中隔偏曲
【分析总结】
慢性鼻窦炎鼻息肉是临床上常见疾病，但是对于像秦大爷这种农村的病人，大多都有一个相同点，就是病变程度比较严重。农村患者大多生活条件较差，经济比较困难，所以能拖就拖，实在拖不下去、忍受不了了才来医院就诊。对于秦大爷这种比较严重的鼻窦炎鼻息肉，治疗及手术过程也需要更加用心。术前准备一定要充分，能够取病检的术前一定尽量取病检明确性质，排除有没有合并肿瘤病变的可能。不能取病检的可以酌情送术中冰冻。术前一定要抗炎、消肿治疗，减轻创面炎症，减轻术中出血。如果手术当中出血剧烈，在血泊中进行，必然影响手术效果，甚至会增加副损伤、导致不必要的手术并发症。麻醉方式的选择，还是建议首选全身麻醉，配合术中控制性低血压技术，可以更好的控制术中出血。术后的后续处理也很重要，包括术后的换药，术后全身以及鼻腔药物治疗。根据慢性鼻窦炎的指南建议：术后需要使用大环内酯类抗生素、以及鼻用糖皮质激素12周以上。同时配合定期复查、清理鼻腔痂壳。发现问题，及时处理，才能取得更好的治疗效果。
病例来源：爱爱医
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全部评论
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非常好的病例，诊断和治疗非常合理，取得好的治疗效果。
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