摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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年轻人,有胸闷、胸痛症状,建议冠脉造影检查排除冠心病

发布人:

毕楠其他科室-急诊科 主治医师

更新时间:2022-03-22 09:35

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病例摘要

【基本信息】男,32岁,工人

【发病原因】病因不明

【临床诊断】冠状动脉粥样硬化性心脏病,稳定性心绞痛,心功能 Ⅱ 级 (NYHA 分级 ) ,高血压 2 级(极高危组),高脂血症,肝功能不全。

【治疗方案】1.抗血小板聚集 ( 氯吡格雷)2.调脂、稳定斑块,改善内皮细胞功能(阿托伐他汀)3.降压、抑制左室重构(奥美沙坦)

【治疗结果】病情好转

【病案重点】冠心病

【病案介绍】

主诉

反复胸痛 7 天余,加重 2 天

现病史

患者 7 天前起劳累后出现反复胸痛不适,位于心前区,手掌范围大小,呈发闷感,无放射痛,休息约 1-2 分钟可缓解,无咳嗽、咳痰,无头晕、黑曚及晕厥,无反流、恶心、呕吐,未予以重视。近 2 天来患者无明显诱因再次出现胸痛不适,呈发闷感,持续约 5 分钟可缓解,无放射痛,无咳嗽、咳痰,无恶心、呕吐,无腹痛、腹泻,遂于昨日就诊于我院,查心电图:窦性心律 1 AVL V5-6 ST-T 改变,余血常规、心肌酶未见异常,现为求进一步诊治,以 “ 冠心病 ” 收住我科。 发病以来,患者精神、食欲、睡眠尚可,大、小便正常,体重无明显变化。

既往史

否认高血压、糖尿病等其它既往疾病史。

查体

T:36.5℃,P:83次/分,R:19次/分,BP:123/71mmHg

T:36.5℃,P:83次/分,R:19次/分,BP:123/71mmHg。发育正常,营养良好,步入病房,步态正常,神志清楚,呼吸正常,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,无出血点及瘀斑。锁骨上浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形,毛发分布均匀。双眼睑无浮肿,结膜无充血,眼球活动自如,双侧瞳孔等大等圆,直径 0.3cm ,对光反射灵敏。外耳道无脓性分泌物,乳突无压痛。无鼻翼扇动及鼻出血,鼻窦无压痛,鼻唇沟对称。口腔无特殊气味,唇绀不明显,伸舌居中,双扁桃体不大。颈软,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺不大。胸廓无畸形,胸壁无压痛。两侧呼吸运动度基本对称,语颤正常,叩诊呈清,两肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音。心前区无异常隆起,心尖搏动不弥散,位于第 5 肋间左锁骨中线内 0.5cm 处,未扪及震颤,心浊音界无明显扩大,心率 83 次 / 分,律齐,各瓣膜未闻及明显杂音。未闻及心包摩擦音。无水冲脉。周围血管征阴性。全腹平坦,未见肠形及蠕动波,全腹软,无压痛,无反跳痛及肌卫,肝脾肋下未扪及,肝区及双肾区无叩痛,移动性浊音阴性,肠鸣音无亢进。直肠肛门外生殖器未查。脊柱无畸形,无压痛。四肢无畸形,双下肢无明显浮肿。 四肢肌力 V 级,肌张力正常。膝腱反射、跟腱反射正常,膑阵挛阴性、踝阵挛阴性。腹壁反射正常。双侧巴彬斯基征阴性。

辅助检查

2021.05.19 心电图:窦性心律 1 AVL V5-6 ST-T 改变,余血常规、心肌酶未见异常。2021.05.19 :总胆固醇 :6.32mmol/L, 甘油三酯 :3.66mmol/L , 

2021.05.19 生化组:谷丙转氨酶 :89U/L, 谷草转氨酶 :49U/L,

【诊治过程】

初步诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病,稳定性心绞痛,心功能 Ⅱ 级 (NYHA 分级 ) ,高血压 2 级(极高危组),高脂血症,肝功能不全。

诊断依据

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病,稳定性心绞痛,心功能 II 级 (NYHA) :患者中年男性。长期抽烟史,存在冠心病危险因素,此次因 “ 反复胸痛 7 天余,加重 2 天 ” 入院。患者 7 天前起劳累后反复出现胸痛不适,位于心前区,手掌范围大小,呈发闷感,无放射痛,休息约 1-2 分钟可缓解,未予以重视。近 2 天来患者无明显诱因再次出现胸痛不适,呈发闷感,持续约 5 分钟可缓解,无放射痛,入院查体:血压 153/105mmHg ,两肺呼吸音粗,闻及湿性啰音。心尖搏动于左第五肋间锁骨中线内 0.5cm 处,未触及震颤,心率 83 次 / 分 , 心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无浮肿。辅助检查: 2021.05.19 心电图:窦性心律 1 AVL V5-6 ST-T 改变,余血常规、心肌酶未见异常。结合患者目前病史、查体、辅助检查,可考虑诊断,需完善冠脉造影明确病变。患者无活动后气促,故考虑此心功能分级。 

2.高脂血症: 2021.05.19 :总胆固醇 :6.32mmol/L, 甘油三酯 :3.66mmol/L ,故诊断。 

3.肝功能不全: 2021.05.19 生化组:谷丙转氨酶 :89U/L, 谷草转氨酶 :49U/L, 故诊断。

鉴别诊断

1.急性心肌梗死:可表现为持续性心前区剧痛,有濒死感,伴有左肩部及左侧背部的放射痛,可有大汗淋漓,恶心呕吐,该患者目前心电图可见 ST 段改变,心肌标志物基本正常,该诊断暂不支持,复查心肌酶、心电图有助于进一步鉴别。 

2.胃食道返流征:患者出现胸骨中段后方胸闷症状,伴反酸、恶心、呕吐,警惕此诊断可能,但一般本病与体位改变有关,平卧症状加重,与本患者情况不符,且心电图有心肌缺血表现,需进一步完善检查,必要时考虑胃镜鉴别。

诊治经过

患者入院后完善相关检查,于 05.21 行冠脉造影:造影见冠脉呈右优势型; LM :未见明显狭窄; LAD :中段局限性狭窄 30% ,血流 TIMI3 级; LCX 中段狭窄 50% ,血流 TIMI3 级; RCA :弥漫性瘤样扩张伴狭窄,近段最重处狭窄 60% ,血流 TIMI3 级。 5F 猪尾巴导管行左心室造影:室壁运动未见异常,左室压力 174/21mmHg ,测 LVEF65% 。术后给予 

1.内护 II 级,监测血压,低盐低脂饮食。 

2.抗血小板聚集 ( 氯吡格雷); 

3.调脂、稳定斑块,改善内皮细胞功能(阿托伐他汀); 

4.降压、抑制左室重构(奥美沙坦);患者症状逐渐缓解,住院 8 天,经上级医师查房后准予出院。

诊断结果

冠状动脉粥样硬化性心脏病,稳定性心绞痛,心功能 Ⅱ 级 (NYHA 分级 ) ,高血压 2 级(极高危组),高脂血症,肝功能不全。

【分析总结】


此例患者,年轻男性,7 天前起劳累后出现反复胸痛不适,位于心前区,手掌范围大小,呈发闷感,无放射痛,休息约 1-2 分钟可缓解,反复发作来院,住院冠脉造影后考虑稳定性心绞痛,治疗后好转出院。现在年轻人患冠心病越来越多,年轻人出现心绞痛也不少见,但是对于年轻人出现不明原因的胸痛而且经常发生,首先要明确胸痛是不是心绞痛。如果是心绞痛就要积极的给予规范的心绞痛治疗,同时要积极的改善生活方式,控制冠心病的危险因素。年轻人出现心绞痛除了跟遗传因素有关外,主要与平时不健康的生活方式有关系,包括生活不规律、体重增加、平时经常处于精神应激的状态、抽烟、饮酒、经常疲劳、熬夜和睡眠不足,有些还伴有高血压、高血脂、糖尿病或糖耐量异常等冠心病危险因素。经常出现胸痛的年轻人要尽快到医院去就诊,有条件可以行冠脉造影检查,以明确胸痛的原因,以便针对性处理。

病例来源:爱爱医

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刘淑华 心理咨询科国家二级心理咨询师

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张浩 麻醉科主治医师

谢谢了,学习了

高怀娥 妇产科综合主治医师

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朱清菊 麻醉科副主任护师

学习了,谢谢分享!

李长山 普通内科主治医师

没有心电图是个什么鬼?

孙向阳 心血管内科主任医师

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李洪宇 心血管内科主任医师

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孙向阳 心血管内科主任医师

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李洪宇 心血管内科主任医师

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孙向阳 心血管内科主任医师

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李洪宇 心血管内科主任医师

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孙向阳 心血管内科主任医师

很好的一个病历,谢谢分享

李洪宇 心血管内科主任医师

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u****9 新手达人

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孙向阳 心血管内科主任医师

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梅艳荷 中西医结合科医师

***,非常不错。

李洪宇 心血管内科主任医师

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