主诉

现病史

既往史

查体

T:36.5℃，P:83次/分，R:19次/分，BP:123/71mmHg。发育正常，营养良好，步入病房，步态正常，神志清楚，呼吸正常，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及瘀斑。锁骨上浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，直径 0.3cm ，对光反射灵敏。外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。无鼻翼扇动及鼻出血，鼻窦无压痛，鼻唇沟对称。口腔无特殊气味，唇绀不明显，伸舌居中，双扁桃体不大。颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，胸壁无压痛。两侧呼吸运动度基本对称，语颤正常，叩诊呈清，两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动不弥散，位于第 5 肋间左锁骨中线内 0.5cm 处，未扪及震颤，心浊音界无明显扩大，心率 83 次 / 分，律齐，各瓣膜未闻及明显杂音。未闻及心包摩擦音。无水冲脉。周围血管征阴性。全腹平坦，未见肠形及蠕动波，全腹软，无压痛，无反跳痛及肌卫，肝脾肋下未扪及，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音无亢进。直肠肛门外生殖器未查。脊柱无畸形，无压痛。四肢无畸形，双下肢无明显浮肿。 四肢肌力 V 级，肌张力正常。膝腱反射、跟腱反射正常，膑阵挛阴性、踝阵挛阴性。腹壁反射正常。双侧巴彬斯基征阴性。

辅助检查

2021.05.19 心电图：窦性心律 1 AVL V5-6 ST-T 改变，余血常规、心肌酶未见异常。2021.05.19 ：总胆固醇 :6.32mmol/L, 甘油三酯 :3.66mmol/L ， 

2021.05.19 生化组：谷丙转氨酶 :89U/L, 谷草转氨酶 :49U/L,

初步诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病，稳定性心绞痛，心功能 Ⅱ 级 (NYHA 分级 ) ，高血压 2 级（极高危组），高脂血症，肝功能不全。

诊断依据

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，稳定性心绞痛，心功能 II 级 (NYHA) ：患者中年男性。长期抽烟史，存在冠心病危险因素，此次因 “ 反复胸痛 7 天余，加重 2 天 ” 入院。患者 7 天前起劳累后反复出现胸痛不适，位于心前区，手掌范围大小，呈发闷感，无放射痛，休息约 1-2 分钟可缓解，未予以重视。近 2 天来患者无明显诱因再次出现胸痛不适，呈发闷感，持续约 5 分钟可缓解，无放射痛，入院查体：血压 153/105mmHg ，两肺呼吸音粗，闻及湿性啰音。心尖搏动于左第五肋间锁骨中线内 0.5cm 处，未触及震颤，心率 83 次 / 分 , 心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无浮肿。辅助检查： 2021.05.19 心电图：窦性心律 1 AVL V5-6 ST-T 改变，余血常规、心肌酶未见异常。结合患者目前病史、查体、辅助检查，可考虑诊断，需完善冠脉造影明确病变。患者无活动后气促，故考虑此心功能分级。 

2.高脂血症： 2021.05.19 ：总胆固醇 :6.32mmol/L, 甘油三酯 :3.66mmol/L ，故诊断。 

3.肝功能不全： 2021.05.19 生化组：谷丙转氨酶 :89U/L, 谷草转氨酶 :49U/L, 故诊断。

鉴别诊断

1.急性心肌梗死：可表现为持续性心前区剧痛，有濒死感，伴有左肩部及左侧背部的放射痛，可有大汗淋漓，恶心呕吐，该患者目前心电图可见 ST 段改变，心肌标志物基本正常，该诊断暂不支持，复查心肌酶、心电图有助于进一步鉴别。 

2.胃食道返流征：患者出现胸骨中段后方胸闷症状，伴反酸、恶心、呕吐，警惕此诊断可能，但一般本病与体位改变有关，平卧症状加重，与本患者情况不符，且心电图有心肌缺血表现，需进一步完善检查，必要时考虑胃镜鉴别。

诊治经过

患者入院后完善相关检查，于 05.21 行冠脉造影：造影见冠脉呈右优势型； LM ：未见明显狭窄； LAD ：中段局限性狭窄 30% ，血流 TIMI3 级； LCX 中段狭窄 50% ，血流 TIMI3 级； RCA ：弥漫性瘤样扩张伴狭窄，近段最重处狭窄 60% ，血流 TIMI3 级。 5F 猪尾巴导管行左心室造影：室壁运动未见异常，左室压力 174/21mmHg ，测 LVEF65% 。术后给予 

1.内护 II 级，监测血压，低盐低脂饮食。 

2.抗血小板聚集 ( 氯吡格雷）； 

3.调脂、稳定斑块，改善内皮细胞功能（阿托伐他汀）； 

4.降压、抑制左室重构（奥美沙坦）；患者症状逐渐缓解，住院 8 天，经上级医师查房后准予出院。

诊断结果

冠状动脉粥样硬化性心脏病，稳定性心绞痛，心功能 Ⅱ 级 (NYHA 分级 ) ，高血压 2 级（极高危组），高脂血症，肝功能不全。

此例患者，年轻男性，7 天前起劳累后出现反复胸痛不适，位于心前区，手掌范围大小，呈发闷感，无放射痛，休息约 1-2 分钟可缓解，反复发作来院，住院冠脉造影后考虑稳定性心绞痛，治疗后好转出院。现在年轻人患冠心病越来越多，年轻人出现心绞痛也不少见，但是对于年轻人出现不明原因的胸痛而且经常发生，首先要明确胸痛是不是心绞痛。如果是心绞痛就要积极的给予规范的心绞痛治疗，同时要积极的改善生活方式，控制冠心病的危险因素。年轻人出现心绞痛除了跟遗传因素有关外，主要与平时不健康的生活方式有关系，包括生活不规律、体重增加、平时经常处于精神应激的状态、抽烟、饮酒、经常疲劳、熬夜和睡眠不足，有些还伴有高血压、高血脂、糖尿病或糖耐量异常等冠心病危险因素。经常出现胸痛的年轻人要尽快到医院去就诊，有条件可以行冠脉造影检查，以明确胸痛的原因，以便针对性处理。