主诉

现病史

患者1天前无明显诱因出现右下肢无力，表现为走路拖拽感。不伴头晕、头痛，无恶心、呕吐，无视物旋转及视物双影，无耳鸣、耳聋，无黑曚、意识丧失、肢体抽搐，无肢体麻木，无肢体偏瘫，无口齿含糊，无腹泻、腹胀，无发热、咳嗽、咳痰、咽痛、流涕等。遂至我院急诊就诊，查头颅+胸部CT：

1.颅脑CT平扫颅内未见明显异常，建议MRI进一步检查。 

2.两肺纹理增强。现为求进一步治疗，急诊拟诊“脑梗死”收入病房。 此次发病以来，患者精神可，胃纳欠佳，夜眠差，大小便如常，近阶段体重无明显改变。

既往史

查体

辅助检查

2021.05.18心电报告(23293816)：1、窦性心律 2、T波异常（V3V4V5V6低平） 2021.05.18放射报告MR：1.轻度皮层下动脉硬化性脑改变（脑萎缩、脱髓鞘）。 2.CE-MRA示：颅内动脉轻度硬化改变。 2021.05.15生化组：总胆红素:11.8umol/L,直接胆红素:3.9umol/L,谷丙转氨酶:10U/L,谷草转氨酶:14U/L,总蛋白:65.6g/L,白蛋白:40.2g/L,葡萄糖:4.7mmol/L,尿素:7.0mmol/L,尿酸:0.277mmol/L,肌酐:64.0umol/L,低密度脂蛋白-胆固醇:4.8,2021.05.15临检血：血红蛋白:126g/L,

初步诊断

诊断依据

1.腔隙性 脑梗死，其他的：患者，女，64岁。主 诉: 右下肢乏力1天。患者1天前无明显诱因出现右下肢无力，表现为走路拖拽感。神经系统阳性体征：右下肢肌力5-级。根据病史体征考虑该诊断，定位：左侧靠皮层。定性：血管性，缺血性。 

2.高血压病3级（极高危）：患者既往有高血压病史，最高血压180/70mmHg，目前服用贝尼地平降压，血压控制在120/80mmHg。患者有脑梗死病史，考虑很高危。

鉴别诊断

1.脑实质出血：起病急骤，在短时间内症状达到高峰，出血量大时往往伴有意识障碍等颅高压症状，多有长期高血压史或脑淀粉样血管病变，本患者CT未见出血征象。 

2.颅内占位性病变：颅内肿瘤在发生瘤卒中时表现为偏瘫、感觉障碍等卒中表现，影像学可见颅内占位，本患者CT未见明确占位病变，进一步完善头颅MRI排除。

诊治经过

1.Ⅱ级护理，监测血压，陪护1人，戒烟戒酒等健康宣教、防止跌倒外伤；

2.进行洼田饮水评估，必要时留置胃管；

3.予阿司匹林抗血小板聚集患者粪隐血阳性，改为氯吡格雷，阿托伐他汀调脂稳斑；降压：奥美沙坦氢氯噻嗪；

4.改善微循环：曲克芦丁、血栓通（右侧偏瘫）、丁苯肽；护胃：艾普拉唑（指征：既往反流性食管炎病史）；改善脑代谢：尼麦角林

5.完善头颅MRI、MRA、颈部血管超声，评估颅内及颅外段大血管病变情况。

6.卒中危险因素筛查7、嘱患者早期肢体功能康复锻炼，同时防止卒中相关性肺炎，积极治疗后，患者肢体乏力减轻，精神状态好，住院 8 天，上级医师查房后 准予出院

诊断结果

此例患者，因右下肢无力，表现为走路拖拽感来院，经磁共振血管磁共振等检查，考虑腔隙性脑梗死，积极治疗预后佳，腔隙性脑梗死的发现、治疗，预防等过程尤为重要：

1.饮食以清淡为主，由于腔隙性脑梗死大部分为心血管疾病导致，因此患者就需要以清淡饮食为主，多吃蔬菜水果，如火龙果，有降血脂、降血压的作用；

2.腔隙性脑梗死患者在康复阶段要在医生的嘱咐下进行适当的康复锻炼，避免长期卧床，导致肌肉和神经的继发改变，如肌肉萎缩、关节挛缩等，给康复带来困难。同时也应避免过早康复锻炼、随意乱练、过度锻炼等等，以免出现上肢挎篮子和下肢划圈步等后遗症。因此，科学、合理、及时的进行康复治疗，才能全面提升康复疗效；

3.当气温骤变，气压、温度明显变化时，中老年人特别是体弱多病者，多半不适应而患病，尤其是严寒和盛夏，老年人适应能力差，免疫力降低，发病率和死亡率均比平时增高，所以要特别小心。