主诉

咳痰 12 小时，气促 5 小时

现病史

患者因 “ 右下肢骨折 ” 长期卧床 2 年，今晨 04:30 左右患者无明显诱因出现咳痰，痰难以咳出，无畏寒、发热， 10:00 左右患者出现气促、呼吸困难，无胸闷、胸痛，无粉红色泡沫痰，逐渐出现意识不清，急诊来我院，测血压 101/55mmHg ，心率 118 次 / 分，指脉氧 66% ，查动脉血气分析：酸碱度 (PH):7.360, 二氧化碳分压 :41.00mmHg, 氧分压 :37.00mmHg, 氧饱和度 :68% ；血常规：血红蛋白 104g/L ，白细胞计数 16.68*10^9/L ，嗜中性粒细胞 87.8% ，淋巴细胞 8.0% ，血小板计数 210*10^9/L ， C- 反应蛋白 41.24mg/L ；肌钙蛋白 I 定量 0.024ng/ml ， B 型钠尿肽前体 826.0pg/ml ；血总胆红素 20.7umol/l ，谷丙转氨酶 8U/L ，总蛋白 60.9g/L ，白蛋白 32.2g/L ， γ 谷氨酰基转移酶小于 10U/L ，碱性磷酸酶 83.0U/L ，肌酐 69.1umol/L ，尿素 9.7mmol/L ，血钾 3.47mmol/L ，钠 142.3mmol/L ，氯 107.0mmol/L ，碳酸氢盐 23.7mmol/L ；溶栓二聚体 8.49ug/ml ，纤维蛋白降解产物 16.10ug/ml ；新冠病毒核酸（ COVID-19 ）：阴性。与患者家属沟通同意后，予以气管插管接呼吸机辅助呼吸，同时予以头孢他啶、左氧氟沙星抗感染，溴己新化痰，纳洛酮促醒，尼可刹米兴奋呼吸。现为进一步治疗，急诊拟 “ 呼吸衰竭 ” 收住我科。转运途中查胸部 CT 平扫（电脑阅片）：两肺炎症，右下肺为主。

既往史

患者有高血压病史 40 余年，最高血压不详，口服降压药物（具体不详），平素未监测血压。

查体

T：37.8℃，P：124次/分，R：20次/分，BP：83/63mmHg
指脉氧 98% （气管插管接呼吸机辅助呼吸) 神志昏迷，查体不合作，双肺呼吸音稍粗，闻及湿啰音。心率 124 次 / 分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部呈舟状腹，未见肠形及蠕动波，全腹软，压痛、反跳痛查体不合作，肝脾未触及，移动性浊音阴性。肠鸣音不亢进。双侧巴氏征阴性。

辅助检查

2021.05.11 炎症因子：白介素 -1β:5.00pg/ml, 白介素 2 受体 :1291.00u/ml, 白介素 -6:518.00pg/ml, 白介素 -8:55.20pg/ml, 白介素 -10:14.40pg/ml,α 肿瘤坏死因子 :13.90pg/ml ；血粘度：栓溶二聚体 :6.44ug/ml, 纤维蛋白降解产物 :13.50ug/ml ；血常规：血红蛋白 :108g/L, 白细胞计数 :12.56×10^9/L, 红细胞压积 :31.8%, 血小板计数 :113×10^9/L, 嗜中性粒细胞 %:94.9%,C- 反应蛋白 :241.94mg/L, 血沉 :24mm/1h 胸部 CT 平扫：两肺炎症，右下肺为主。

初步诊断

重症肺炎、 I 型呼吸衰竭、感染性休克、高血压病

诊断依据

咳痰 12 小时，气促 5 小时 血常规：血红蛋白 104g/L ，白细胞计数 16.68*10^9/L ，嗜中性粒细胞 87.8% ，淋巴细胞 8.0% ，血小板计数 210*10^9/L ，C- 反应蛋白 41.24mg/L ；胸部 CT 平扫：两肺炎症，右下肺为主。动脉血气分析：酸碱度 (PH):7.360, 二氧化碳分压 :41.00mmHg, 氧分压 :37.00mmHg, 氧饱和度 :68% ；

鉴别诊断

1.急性肺脓肿，咳出大量脓臭痰，胸部X线显示有脓腔或气液平； 

2.非感染性肺部浸润，如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞增多症和肺血管炎等。 

3.肺结核，肺结核起病较缓慢，多有全身中毒症状如午后低热、盗汗、乏力、消瘦等，胸部X线显示在肺尖或锁骨上下出现密度不均的斑片状模糊阴影，周围可有纤维化、钙化、空洞等情况，痰中可以找到结核分枝杆菌，结核菌素试验强阳性

诊治经过

入科后立即予以 CICU 特级护理，告病危，心电监护，监测生命体征变化；监测血糖、尿量、出入量变化；开放深静脉通路，平衡液、氯化钠补液扩容，去甲肾上腺素升压，以保证心脑脏器灌注，气管插管接呼吸机辅助呼吸，头孢他啶、左氧氟沙星抗感染，溴己新化痰，血必净清除炎症介质 ，维持内环境稳定等对症处理，病程中，患者血压低予去甲肾上腺升压，后查血气示氧合指数可，予脱机训练，予 2021.05.11 顺利脱机拔管 , 改 BIPAP 应用，次日转呼吸内科普通病房继续治疗 。住院20天，顺利呼吸内科出院。

诊断结果

重症肺炎、 I 型呼吸衰竭、感染性休克、高血压病

此例患者为超高龄极度消瘦的卧床老年人，家属期望值很高，所以入院就气管插管机械通气，为了控制炎症风暴，加血必净，乌斯他丁治疗，并予以高级抗生素使用，配合吸痰，雾化吸入，高能量营养支持治疗，患者后顺利脱机拔管，顺利出院。血必净注射液是中成药，主要是用来化瘀解毒的，用于温热类的病，比如发热、喘促、心悸、烦躁等瘀毒互结所引起症状，适用于感染诱发的全身性的炎症反应综合征，也可以配合治疗多脏器或者多器官功能失常综合征的脏器功能受损期的治疗。已达成专家共识，要早期使用效果好。