主诉

左小腿肿痛畸形伴不敢活动2小时

现病史

患者于2小时前，不慎从1多高处坠落，多久左小腿肿痛畸形伴不敢活动，急来就诊，急诊摄DR示：左胫骨螺旋形骨折，左腓骨骨折，移位。急诊以左胫腓骨骨折为诊断收入院治疗。病来无发无意识不清，无头晕头迷，无胸闷气急，无胸腹痛，饮食睡眠尚可，无大小便失禁，体重无减轻。

既往史

身体健康状况良好，否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。

个人史

生于本地，未到过疫区，吸烟20支/日，20余年，偶有饮酒。

查体

T:36.7℃，P:72次/分，R:86次/分，BP:140/80mmHg。

一般情况： 发育正常，营养中等，被动体位，平车推入病房。表情痛苦，神志清晰，查体合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。心肺腹未见明显异常。 

专科检查：左小腿肿胀畸形，触痛阳性，可扪及骨擦感及骨擦音，左膝、踝关节屈伸活动受限，左足背动脉搏动良好，左足趾感觉运动良好。

辅助检查

DR示：左胫骨螺旋形骨折，左腓骨骨折，移位。

初步诊断

左胫腓骨骨折

诊断依据

1.病史：左小腿肿痛畸形伴不敢活动2小时。 

2.查体：左小腿肿胀畸形，触痛阳性，可扪及骨擦感及骨擦音，左膝、踝关节屈伸活动受限，左足背动脉搏动良好，左足趾感觉运动良好。

3.影像学检查：DR示：左胫骨螺旋形骨折，左腓骨骨折，移位。

鉴别诊断

1.软组织损伤：局部肿痛但无明显畸形，无骨擦感及反常活动等骨折体征，本病例具有骨折阳性体征，影像学检查支持骨折，故可排除软组织损伤。 

2.病理性骨折：轻度外伤后即发生骨折，影像学检查会存在骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，X线片未见明显的骨质破坏，暂可排除。

诊治经过

患者入院后，完善相关检查（血常规、血型、凝血系列、血糖、肝肾功、血离子、RPR、HIV、心电图、肺CT），各项检查回报未见明显异常，于入院后第3天椎管内麻醉下行左胫腓骨骨折闭合复位（Mippo技术）钢板（LCP钢板）克氏针内固定手术治疗。术后给予注射用氨卞西林1.2Q12静点以抗感染治疗（3天），给予注射用七叶皂苷钠10毫克日1次静点消肿，注射用酮铬酸氨丁三醇2mlBID静点以止痛，口服骨肽片促进骨折愈合，给予红光、中医定向透药治疗，指导患者早期行膝、踝关节屈伸功能锻炼，定期换药，术后第14天拆线，见切口1/甲愈合，患者治愈出院，嘱其戒烟、术后4、6、8周后门诊复查，之后每3个月复查一次，继续行膝、踝关节屈伸功能锻炼，2月内暂勿负重行走，2月后复查X光片有骨痂形成后半负重行走，逐渐脱拐，病情变化随诊。

诊断结果

左胫腓骨骨折

胫骨干骨折是临床上常见的骨折类型之一，大多数为高能量损伤，因软组织覆盖薄弱，治疗困难大，一些粉碎性骨折、斜行骨折及螺旋型骨折难以精确复位，故多采取手术治疗，手术常见方法包括髓内钉为基础的中心固定和以钢板为基础的偏心固定。治疗胫骨干骨折各有其优势，LCP钢板是AO新一代钢板螺钉内固定系统，被称为“内固定支架”，其具有手术操作相对简单、创伤小、对骨折部位血运干扰少、与髓内钉相对比治疗费用低的优点。
该患为胫骨螺旋型骨折伴腓骨骨折，手术采取闭合复位Mippo微创切口LCP钢板内固定，腓骨骨折闭合复位克氏针内固定。术中于内踝部位切开约5cm弧型切口，用骨膜剥离尺沿皮下进行剥离，建立皮下隧道，插入LCP锁定钢板，先于远端拧入4枚锁定螺钉固定，复位骨折，C型臂透视见复位良好钢板帖服良好后，于近端拧入3枚锁定螺钉固定，腓骨闭合复位后打入克氏针做髓内固定。术后抗感染对症治疗，定期换药，早期指导患者行膝、踝关节屈伸功能锻炼，术后14天拆线见切口1/甲愈合。嘱其戒烟、术后4、6、8周后门诊复查，之后每3个月复查一次，继续行膝、踝关节屈伸功能锻炼，2月内暂勿负重行走，2月后复查X光片有骨痂形成后半负重行走，逐渐脱拐。