主诉

确诊右肺腺癌2年余，拟行化疗。

现病史

患者于2019-03-19在当地医院行胸部增强T检查右肺下叶软组织肿块，考虑中心型肺癌伴阻塞性肺炎，右肺门及整个多发淋巴结转移可能性大。行EBUS-TBNA检查，常规病理报告：(12R区肿瘤穿刺组织物)腺癌.免疫组化:癌细胞CK5/6(-)、CK7(-)、P40(-)、TTF-1(+)、NapsinA(+)。全身骨显像:左侧第5/10肋骨异常核素浓聚，骨转移可能。行基因检测示：EGFR基因21外显子L858R突变，ALK、ROS1基因检测阴性，其它基因均未查见突变。2019-04-10规律口服“吉非替尼250mg qd”治疗。期间定期复查，病情稳定，评价PR。2020年04月08日复查CT提示肺部病灶较前增大，病情进展，行血液基因检测未见突变。分别于2020-05-12、 2020-06-02、2020-06-23、2020-07-14给予贝伐珠单抗+培美曲塞+顺铂化疗4周期.后给予培美曲塞单药维持治疗，病情稳定。患者于2020-12-07复查，右肺下叶肿块较前增大，于2020-12-18至2020-01-28行胸部调强放疗，DT量6000cGy/30次。2020-02-09复查右下叶肿块较前增大、出现脑转移，评价PD，2020-02-11给予“多西他赛130mg d1，q3w治疗1周期。2020-02-22给予全脑放疗，总量40Gy/20f。现患者为求进一步化疗来诊。患者自发病以来，神志清，精神科，饮食及夜间睡眠可，大小便未诉异常，体重无明显变化。

既往史

否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史.否认重大外伤史.否认食物、药物过敏史.否认输血史.预防接种史不详.

个人史

生于原籍，否认近14天内有国外及国内中高风险疫情地区、其他有病例报告社区的旅行史或居住史；否认近14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；否认近14天内曾接触过来自国外、国外中高风险疫情区及周边地区、来自有病例报告社区的发热有呼吸道症状的患者；否认有冷链运输物品及运人员接触史无外地久居史，无其他疫区居住史.否认职业病史及治游史.生活规律，无烟酒嗜好。

查体

T：36.8℃，P：68次/分，R：18次/分，BP：145/75mmHg
中年女性，发育正常，营养中等.神志清，精神可.自主体位，查体合作.全身皮肤黏膜、巩膜无明显黄染及出血点，颈部及锁骨上浅表淋巴结未及明显肿大.头颅无畸形，双眼睑无水肿、下垂，双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射正常存在耳鼻无畸形，口唇无紫绀，咽后壁无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺未及明显肿大，无颈静脉怒张.胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音.心率约68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软，未及肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，未及包块及肿物，肝脾肋下未及，肝肾区无扣痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常存在，双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性。

辅助检查

2019-03-24   穿刺活检病理   (12R区肿瘤穿刺组织物)腺癌.免疫组化:癌细胞CK5/6(-)、CK7(-)、P40(-)、TTF-1(+)、NapsinA(+)。

初步诊断

右肺腺癌(cT4N2M1  IV期)；放化疗后；靶向治疗后；脑转移放疗后

诊断依据

1.中年女性，既往体健。 

2.确诊右肺腺癌2年余，拟行化疗。 

3.查体：双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。肝脾肋下未及。双下肢无浮肿。 

4.活检病理及多周期治疗病史明确。

鉴别诊断

患者活检病理提示腺癌，结合患者病史、治疗经过、多周期治疗病史，考虑患者诊断明确，无需鉴别诊断。

诊治经过

患者活检病理提示腺癌，驱动基因阳性，口服第一代TKI药物吉非替尼进展后，行血液学检测未查见基因突变，遂给予贝伐珠单抗+含铂双药化疗，效果差，病情再次进展，给予脑部放疗、肺部放疗、1周期多西他赛单药化疗，病情稳定，入院后行血常规肝肾功心电图肿瘤标志物胸部CT，病情稳定，排除化疗禁忌症，继续给予第2周期化疗：多西他赛130mg d1，q21d，辅以谷胱甘肽保肝、泮托拉唑护胃、帕洛诺司琼止吐等对症支持治疗，患者未诉明显不适。嘱患者多喝水，清淡饮食，化疗后5-7天再次复查血常规。3周后再次来院行下周期化疗。

诊断结果

右肺腺癌(cT4N2M1  IV期)；放化疗后；靶向治疗后；脑转移放疗后

80%的肺癌为小细胞肺癌，其中肺腺癌又占40%，多见于不吸烟患者，肿瘤多位于双肺外周。腺癌患者的驱动基因如EGFR、ALK、ROS-1和HER-2发生突变的几率较高，可以通过组织标本及外周血肿瘤DNA(Ct DNA)检测基因突变状态.目前肺腺癌治疗以临床TNM分、组织学类型、分子分型依据，采用手术、放疗、化疗、抗血管药物、靶向治疗和免疫药物治疗的综合治疗策略.根据2020年CSCO肺癌临床诊疗指南及IPASS等研究结论，针对IV期患者EGFR驱动基因阳性患者，尤其是外显子19、21/L858R突变患者，一线选择一代靶向药物吉非替尼、厄洛替尼及国产的埃克替尼治疗，根据Flaura研究结果，Nccn指南目前推荐第三代药物奥希替尼一线治疗，对有脑转移的患者更为适用，还可以考虑吉非替尼+含铂两药方案化疗，这是来自EJ009的研究提示.以上药物使用后，一旦出现快速进展，对于PS评分0-1的患者，推荐含铂两药化疗+贝伐单抗方案；对于PS评分2分患者，推荐单药化疗，或单药化疗+贝伐单抗，或选择安罗替尼治疗。患者活检病理提示腺癌，驱动基因阳性，口服第一代TKI药物吉非替尼进展后，行血液学检测未查见基因突变，遂给予贝伐珠单抗+含铂双药化疗，效果差，病情再次进展，出现脑转移，给予脑部放疗、肺部放疗，后给予单药化疗。注意复查疗效。如果病情再次进展，可以选择安罗替尼或者试用免疫治疗。