主诉

确诊乳腺癌4月余，拟行靶向+化疗。

现病史

患者于2020-05无意中发现左乳一肿物，约花生米样大小，无明显胀痛，与月经来潮无关。无乳头溢液，无乳头内陷及乳头瘙痒，无发热、胸痛及咳嗽.患者在院外未作任何处理，该肿物呈渐进性增大.2021-01-18到当地医院就诊，门诊医师行彩超检查提示:左乳皮下低回声结节，双侧腋窝淋巴结显示。行钼靶示:左侧乳腺簇状钙化灶:左侧乳腺肿物，考虑Ca？Bi-Rads分级5类，双侧乳腺退化不良，BI-RADS分级2类。2021-01-20于我院乳甲外科住院治疗，行乳腺钼靶检查意见:双乳腺体增生左乳上述所见，考虑Ca，建议切检，BI-RADS分类：5；乳腺超声检查意见:左乳低回声团块，BI-rads分级4级，左乳低回声结节，BI-RADS分级3级，左腋下淋巴结显示。心脏超声检查意见:左室射血分数63%，左室舒张功能减低。颅脑胸全腹CT检查意见脑白质变性、脑萎缩提示左侧上颌窦炎症，提示支气管炎，双肺散在慢性炎症，双肺多发结节灶，左冠脉走行区部分钙化灶，符合左侧乳腺占位性病变，请结合相关检查肝内钙化灶，囊肿可能。下腹部CT平扫未见明显异常.于2021年01月21日在全麻下行左侧乳腺局部扩大切除+乳腺癌改良根治术，术后病理示：（左乳）浸润性导管癌，组织学Ⅲ级，切面积2.2×1.8 cm；乳头、底切缘未见癌；腋窝脂肪组织内淋巴结18枚(0/18)、二组淋巴结4枚(0/4)、三组淋巴结3枚(0/3)未见转移癌，一组部分淋巴结为纤维脂肪组织，未见癌。免疫组化结果：ck7(+)、ck5/6(-)、p63(-)、ER(-)、PR(-)、C-erbB-2(3+)、p53(-)、P120（膜+)、E-cadherin(膜+)、GCDFP-15(+)、CgA(-)、Syn(-)、Ki67热区阳性率约30%。分期：(p2NOMO IIA期)。上级医院建议给予术后辅助化疗+靶向治疗，选择TCH方案6个周期，继续靶向治疗达1年。患者术后恢复顺利，刀口愈合可。2021-02-20于我科给予“曲妥珠单抗注射液450 mg d0+多西他赛110mg d1+卡铂0.5g d1，q21d方案化疗1周期。2021-03-16、2021-0-15于我科行“曲妥珠单抗注射液360mg d1+多西他赛110mg d1+卡铂0.5g d1，q21”方案治疗2周期。2021-05-09给予曲妥珠单抗注射液366 mg d1+多西他赛110mg d1+卡铂0.5g d2，q21d化疗1周期，今为行下一周期化疗来我院就诊，门诊医师以“左乳腺癌”收入院。患者自发病以来，无头痛、头晕，无心慌、心悸，无咳嗽、咳痰及呼吸困难，无胸闷、憋喘.食欲正常，睡眠可，大小便正常，体重无明显改变。

既往史

否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史.否认重大外伤史.否认食物、药物过敏史.否认输血史.预防接种史不详.

个人史

生于原籍，否认近14天内有国外及国内中高风险疫情地区、其他有病例报告社区的旅行史或居住史；否认近14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；否认近14天内曾接触过来自国外、国外中高风险疫情区及周边地区、来自有病例报告社区的发热有呼吸道症状的患者；否认有冷链运输物品及运人员接触史无外地久居史，无其他疫区居住史.否认职业病史及治游史.生活规律，无烟酒嗜好。

查体

T：36.2℃，P：76次/分，R：19次/分，BP：142/86mmHg
老年女性，发育正常，营养中等.神志清，精神可.自主体位，查体合作.全身皮肤黏膜、巩膜无明显黄染及出血点，颈部及锁骨上浅表淋巴结未及明显肿大.头颅无畸形，双眼睑无水肿、下垂，双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射正常存在耳鼻无畸形，口唇无紫绀，咽后壁无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺未及明显肿大，无颈静脉怒张.胸廓无畸形，左乳缺如，左胸壁可见一长约15CM手术疤痕，I/甲愈合。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音.心率约76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软，未及肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，未及包块及肿物，肝脾肋下未及，肝肾区无扣痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常存在，双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性。

辅助检查

2021-01-26   术后病理示 （左乳）浸润性导管癌，组织学Ⅲ级，切面积2.2×1.8 cm；乳头、底切缘未见癌；腋窝脂肪组织内淋巴结18枚(0/18)、二组淋巴结4枚(0/4)、三组淋巴结3枚(0/3)未见转移癌，一组部分淋巴结为纤维脂肪组织，未见癌。免疫组化结果：ck7(+)、ck5/6(-)、p63(-)、ER(-)、PR(-)、C-erbB-2(3+)、p53(-)、P120（膜+)、E-cadherin(膜+)、GCDFP-15(+)、CgA(-)、Syn(-)、Ki67热区阳性率约30%。

初步诊断

左乳腺癌术后化疗后靶向治疗后（pT2N0M0  IIA期  HR阴性  Her2阳性）

诊断依据

1.老年女性，既往乳腺结节病史。 2.确诊左乳腺癌4月余，拟行化疗。 3.左胸壁可见一长约15CM手术疤痕，I/甲愈合。 4.术后病理及多周期靶向、化疗病史明确。

鉴别诊断

患者已行手术切除，术后病理提示左乳腺癌，结合患者病史、术后病理及多周期治疗病史，考虑患者诊断明确，无需鉴别诊断。

诊治经过

患者已行手术切除，术后病理提示分期pT2N0M0，IIA期，腋窝淋巴结阴性，HER2阳性，III级，具有术后辅助化疗、靶向治疗指征，根据2020年CSCO乳腺癌诊疗指南，腋窝淋巴结阴性，化疗方案可以选择TCH×6，靶向治疗1年。患者已行TCH4周期，病情稳定，入院后行血常规肝肾功心电图肿瘤标志物胸部CT心脏彩超，病情稳定，排除化疗禁忌症，继续给予全身化疗：曲妥珠单抗注射液366 mg d1+多西他赛110mg d1+卡铂0.5g d2，q21d，辅以辅酶Q10营养心肌、谷胱甘肽保肝、泮托拉唑护胃、帕洛诺司琼止吐等对症支持治疗，患者未诉明显不适。嘱患者多喝水，清淡饮食。化疗后5-7天再次复查血常规。3周后再次来院行下周期治疗。

诊断结果

左乳腺癌术后化疗后靶向治疗后（pT2N0M0  IIA期  HR阴性  Her2阳性）

乳腺癌发病率位居女性恶性肿瘤的第1位，随着对乳腺癌生物学行为认识的不断深入以及治疗理念的转变与更新，乳腺癌的治疗进入了综合治疗时代，现代常用的分子分型指标为ER、PR、HER-2、Ki-67等，结合患者的肿瘤分期和患者的身体状况，酌情选择手术、放疗、化疗、内分泌治疗、生物靶向治疗及中医药辅助治疗等多种手段.对于手术后的患者，应依据手术后的病理情况进行TNM分期，同时需详细评估患者一般状况，评估其对治疗的耐受性，综合制定治疗方案，其中腋窝淋巴结阳性、三阴性乳腺癌、HER-2阳性乳腺癌(T1以上)、肿瘤＞2 cm、组织学分级为3级者需行术后辅助化疗。HER-2阳性患者中，T2及以上、N1及以上且合并其他危险因素者，级推荐AC-TH、TCbH方案治疗。肿瘤≤2 cm或淋巴结阴性者，1级推荐TC+H。术后需尽量早期使用H辅助治疗，标准的用药时间为1年.该患者已行手术切除，术后病理提示分期属于pT20NM0、IIA期、腋窝淋巴结阴性、Her2阳性，根据2020年CSCO乳腺癌诊疗指南，具有术后辅助化疗、靶向治疗指征，化疗方案选择TCH(单靶治疗)。抗H治疗1年。