主诉

现病史

既往史

查体

辅助检查

1. 血常规：白细胞 7.63×10^9/L、淋巴细胞比率 30%、单核细胞比率 14%、中性粒细胞比率55.8%、C反应蛋白46.1mg/L，降钙素原1.24ng/ml。 

2. 胸部平片：所见双侧胸廓基本对称，胸壁软组织未见异常，气管居中，纵隔居中、无偏移，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏。两肺门大小，位置及密度正常。两肺血管束走行自然，双肺纹理增强,达到肺野外带，未见扭曲及聚拢。两肺透过度良好，双肺未见实变及肿块影。双侧胸膜无增厚、粘连及胸腔积液征象。心脏形态、大小在正常范围内，双侧膈肌光滑，双侧肋膈角锐利。 

3. 腹部平片：双膈下未见游离气体，腹脂线清晰，腹部肠管散在积气，腹部未见明显肠管扩张及液气平面。双肾区、输尿管经路及膀胱区未见明显阳性结石影，脏器轮廓正常。膀胱少量尿液充盈，腹部未见明显淋巴结钙化征象，余无著变。嘱腹部热敷、按揉。 

4. 流感病毒三联检：流感病毒A型Igm抗体 阴性、流感病毒B型IgM抗体 阴性、副流感病毒IgM抗体 阴性。

5. 呼吸道病毒五联检：呼吸道合胞病毒IgM抗体 阴性、肺炎支原体IgM抗体 阴性、肺炎衣原体IgM抗体 阴性、腺病毒IgM抗体 阴性、柯萨奇病毒B组IgM抗体 阴性， 

6. 肾功测定(6项)：尿素 2.13 mmol/L、肌酐 22.30 umol/L、二氧化碳 21.21 mmol/L、尿酸 313.0 umol/L、肌酐/尿酸 0.07、胱抑素C 0.90 mg/L，7.葡萄糖测定(空腹)：5.82 mmol/L，

7. 离子测定(6项)：钾 4.05 mmol/L、钠 138.0 mmol/L、氯 105.5 mmol/L、钙 2.54 mmol/L、磷 0.91 mmol/L、镁 0.95 mmol/L， 

8. 肝功(13项)+心肌酶谱测定(6项)：丙氨酸氨基转移酶 31.9 U/L、天门冬氨酸氨基转移酶 52.3 U/L、天门冬氨酸/丙氨酸氨基转移酶 1.64、总蛋白 62.6 g/L、球蛋白 21.0 g/L、白蛋白 41.6 g/L、白球比 1.98、谷胱甘肽还原酶测定 67.60 U/L、总胆红素 5.1 umol/L、直接胆红素 3.2 umol/L、间接胆红素 1.90 umol/L、碱性磷酸酶 152.4 U/L、γ-谷氨酰胺转移酶 6.1 U/L、α-羟丁酸脱氢酶 258.0 U/L、乳酸脱氢酶 302.0 U/L、羟丁酸脱氢酶/乳酸脱氢酶 0.85、肌酸激酶 116.3 U/L、肌酸激酶同工酶MB 36.0 U/L、高于正常，考虑与感染有关，肌红蛋白 18.30 ug/L， 9.ASO：抗链球菌素O 0.30 U/ml，人轮状病毒抗原检测：阴性， 粪便常规：便颜色性状 棕黄色软便、便红细胞 无、便白细胞 无、便脓细胞 无。 10.新冠病毒核酸检测(荧光定量PCR)：阴性，11.EB病毒抗体（4项）：EB病毒早期抗原IgM 0.03 COI、EB病毒核心抗原IgG 2.16 U/ml、EB病毒衣壳抗原IgG

   
   

初步诊断

1. 急性肠炎

2. 轻度脱水

   
   

诊断依据

1、发热、腹泻1天。 

2、查体：T：39.9℃，腹软，肠鸣音活跃。 

3、血常规：白细胞 7.63×10^9/L、淋巴细胞比率 30%、单核细胞比率 14%、中性粒细胞比率55.8%、C反应蛋白46.1mg/L，降钙素原1.24ng/ml。 

鉴别诊断

1、急性传染病前驱期症状：如麻疹、脊髓灰质炎、脑炎、幼儿急疹等病患者初期有上感症状，注意流行季节及相应的症状、体征和实验室检查可得到鉴别。

2、流行性感冒：一般有发热、头痛、咽痛、肌肉酸痛等全身症状重，局部症状轻，有明显流行史。本患儿无全身症状，无流行病史，不支持。

诊治经过

诊断结果

患儿为1岁2个月小婴儿，以腹泻、发热为主诉入院，入院时出现脱水的表现，分析患儿病原：

1.细菌感染：患儿血常规白细胞总数正常，分类单核为主，C反应蛋白及降钙素原高于正常，支持细菌感染；

2.病毒感染：患儿有发热、腹泻症状，大便为稀水状，不能完全排除病毒感染，轮状病毒等病毒感染可能性大，该病毒可致多脏器损害，本患儿肌酸激酶同工酶稍高于正常，定期复查心肌酶谱；患儿仍有继续丢失，故继予补液、纠酸治疗及止泻治疗。便培养回报：沙门菌群，菌落数：+++，敏感：阿莫西林/棒酸，头孢哌酮/舒巴坦，头孢曲松，厄他培南，替加环素，亚胺培南（泰能），哌拉西林/他唑巴坦，复方新诺明，头孢吡肟，修正诊断沙门菌肠炎成立，予消化道隔离，目前用药为头孢替唑，现停头孢替唑静点，予头孢曲松静点抗感染。患儿病情逐渐好转，体温将至正常，脱水纠正。共治疗6天。

出院嘱：1.出院后予酪酸梭菌二联活菌胶囊1粒/次，日2次口服7天巩固治疗；2.出院后予葡萄糖酸锌口服液20ml/次，日2次口服7天巩固治疗；3.出院后予肺力咳合剂5ml/次，日2次口服5天巩固治疗；4.合理饮食，预防感染，病情变化，儿科门急诊随诊。