主诉

咳嗽伴鼻塞、流涕4天

现病史

患儿于入院前4天无明显诱因出现咳嗽，为阵发性湿咳，咽有少许痰声，不能咳出，晨起尤著，咳后无声嘶及喉鸣，无喘促，无呼吸困难，伴鼻塞，流黄涕，家长予日1次口服阿奇霉素颗粒0.2g，2天，无缓解，为进一步明确诊疗，故来院，门诊查双肺CT：未见异常。现以“支气管炎，鼻炎”收入院。病后无发热，无恶心呕吐，无咯血，无消瘦乏力，精神状态好，食欲可，睡眠略差，二便正常。

既往史

患儿平时身体一般。2018年10月24日至10月31日因“急性支气管炎，心肌损害”于我院儿科住院治疗，好转出院。2018年12月27日至2019年1月3日因“大叶性肺炎”于我院儿科住院治疗，好转出院。2019年11月3日至11月8日因“急性扁桃体炎，支原体感染，高尿酸血症”于我院儿科住院治疗，治愈出院。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史及接触史，否认肝、肾等重要脏器疾病史。否认外伤史，否认手术史，无输血史，否认药物过敏史、否认食物过敏史。预防接种按计划进行，已接种卡介苗、乙肝疫苗、百白破疫苗、脊髓灰质炎、麻疹疫苗、乙脑疫苗。

查体

T:36.3℃，P:100次/分，R:23次/分，BP:100/60/mmHg。神清，精神状态好，左上臂卡痕阳性，鼻腔粘膜红肿，鼻腔内可见大量黄涕，口唇红，咽部充血，扁桃体充血Ⅰ度肿大，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心音有力，律齐，未闻及杂音，腹软，肝脾未触及肿大。四肢活动自如，神经系统无异常。

辅助检查

门诊双肺CT：未见异常。
鼻咽CT示：双侧上颌窦、双侧筛窦粘膜增厚，窦腔未见缩小。鼻咽后壁增厚，厚约26mm。影像学诊断：腺样体肥大，鼻窦炎。
血细胞分析(五分类)：白细胞 7.29×10^9/L、淋巴细胞比率 33.20 %、单核细胞比率 7.30 %、中性粒细胞比率 54.10 %、红细胞 5.34×10^12/L、血红蛋白 138.0 g/L、血小板 335.00×10^9/L。C反应蛋白

初步诊断

1、急性支气管炎；
2、鼻炎。

诊断依据

1、病史：咳嗽4天。 

2、查体：双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音， 鼻腔粘膜红肿，鼻腔内可见大量黄涕。

3、辅助检查：双肺CT：未见异常。 

4、病史：鼻塞、流涕4天。

鉴别诊断

1、上气道咳嗽综合征：各种鼻炎、腺样体肥大、鼻窦炎、慢性咽炎等上气道疾病可引起慢性咳嗽，该患有流黄涕、鼻塞、咳嗽症状，需注意该病可能，可观察病情变化，延请耳鼻喉科会诊以助诊。 

2、肺结核：患儿为8岁学龄期儿童，有咳嗽表现，查体肺部未闻及啰音，有该病可能，但患儿无消瘦、盗汗及乏力等症状，肺CT未见结核灶，暂不支持，必要时完善结核菌素试验协诊。

诊治经过

患儿入院后予二级护理，予阿奇霉素0.4g日1次静点抗感染治疗，予布地奈德混悬液1mg，硫酸特布他林雾化液5mg日2次雾化吸入缓解呼吸道症状。入院后查红细胞沉降率(ESR仪器法)：24.90 mm/h。肺炎支原体检测IgM、IgG：肺炎支原体IgG抗体 72.80、肺炎支原体IgM抗体 1.54。提示肺炎支原体感染，已予阿奇霉素静点治疗。流感病毒三联检：流感病毒B型IgM抗体 弱阳性、余阴性。提示流感病毒感染，予奥司他韦胶囊口服治疗。患儿血常规、C反应蛋白、降钙素原正常，尿液分析，肾功，葡萄糖测定，肝功，心肌酶谱，ASO，呼吸道病毒五联检，新冠病毒核酸检测回报未见异常。一般细菌培养及鉴定（咽拭子）：呼吸道正常菌群生长。

入院第3日晨及夜间出现呕吐、腹痛，查腹部肠管彩超：腹腔探查见较多胃肠气体强回声反射，予奥美拉唑、补液、腹部热敷、按摩治疗后症状消失，诊断为胃肠功能紊乱，停用阿奇霉素，换用多西环素静点抗感染治疗。患儿入院后咳嗽、鼻塞及流涕渐消失，共治疗5天，病情好转出院。

诊断结果

1、急性支气管炎；2、鼻窦炎；3、肺炎支原体感染；4、流感病毒感染；5、胃肠功能紊乱；6、腺样体肥大。

患儿以咳嗽、鼻塞、流涕入院，否认异物吸入史及结核接触史，查体一般状态可，肺部无固定罗音，双肺CT未见斑片状阴影、结核灶及异物影，鼻窦CT示鼻窦炎、腺样体肥大，可诊断为急性支气管炎、鼻窦炎、腺样体肥大，可除外支气管肺炎、肺结核及支气管异物。入院后经抗炎、对症治疗，咳嗽、鼻塞、流涕渐缓解，治疗有效，继续观察病情变化。分析其病原，入院后查血常规、C反应蛋白、降钙素原正常，红细胞沉降率偏高，肺炎支原体IgG抗体、肺炎支原体IgM抗体偏高，流感病毒B型IgM抗体 弱阳性，考虑存在肺炎支原体及流感病毒感染，肺炎支原体感染主要经飞沫传染，潜伏期2-3天，发病初期有咽痛、头痛、发热、乏力、肌肉酸痛、食欲减退、恶心、呕吐等症状，突出表现为阵发性刺激性咳嗽，以夜间为重，咳少量黏痰或粘液脓性痰。

有时痰中带血，也可有呼吸困难、胸痛。部分患者发热可持续2-3周，体温正常后仍可遗有咳嗽。患儿存在多种病原体混合感染，均可导致反复发热，呼吸道症状持续时间长，且易反复，治疗需规范用药至足疗程，需警惕治疗过程中出现其他症状可能，如皮疹、淋巴结肿大、肝脾肿大、脏器损伤等。

目前出现呕吐，彩超示肠积气，考虑胃肠功能紊乱，待复查便常规，予人轮状病毒检测以助诊，为避免阿奇霉素静点加重胃肠道症状，予停用。便常规及人轮状病毒检测回报阴性，共治疗5天，临床症状消失,无异常体征,可出院。嘱1.予阿奇霉素颗粒0.4g日1次口服服3天停4天连服3周治疗肺炎支原体感染；2.监测鼻腔症状，必要时耳鼻喉科就诊；3.加强护理，注意饮食，避免出入公共场所，避免接触密集人群，以免反复交叉感染，病情变化儿科门诊随时就诊。