主诉

停经31+3周,阴道流液1小时。

现病史

孕妇平素月经规则，末次月经2020年10月10日，预产期2021年07月17日；停经40天测尿HCG阳性。停经早期未出现纳差不适，无放射线接触史；早孕期无病毒感染，未接触其他有害物；停经4月出现胎动，停经13周在我院建卡检查共2次；因为高龄孕妇，建议行产前诊断，孕妇拒绝，要求行无创基因检测均提示低风险。各次查胎心血压均正常。孕妇平素无多饮、多食、多尿等，孕中期我院行OGTT：5.17-7.23-5.57mmol/L，诊断为妊娠期糖尿病，门诊医师予饮食指导及运动控制血糖，孕妇平素未监测血糖；现孕妇停经31+3周，患者今天下午2:20无诱因出现阴道流液，量中，无下腹痛，无阴道见红，自觉胎动正常。现急诊拟“未足月胎膜早破”收入院。停经以来孕妇无头痛、头晕，无眼花、视曚，无肢体浮肿及抽搐,无发热,食欲食量良好，睡眠情况良好，孕前体重64.00kg，体重增加12公斤，大便正常，小便正常。

既往史

一般健康状况良好，否认高血压，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，否认外伤史；有手术史；否认输血史，预防接种史不详。孕3产2流0，异常孕产情况无，于2003年外院剖宫产一女，出生体重4.35Kg，于2012年外院剖宫产一女，出生体重4.15kg，女健在。

查体

T:37.2℃，P:76次/分，R:20次/分，BP:111/64/mmHg。发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自动体位，神志清楚，精神状态良好，语音清晰，查体合作，对答切题。
皮肤和黏膜检查结果：全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹、皮下出血，下腹部见一长约15cm陈旧性手术瘢痕，瘢痕区无压痛，无皮下结节，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。
全身浅表淋巴结检查结果：全身浅表淋巴结无肿大。
头部及其器官检查结果：头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛，无听力粗试障碍。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。嗅觉正常。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。舌苔正常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。
颈部检查结果：颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。
胸部检查结果：胸廓未见异常，胸骨无压痛，乳房正常对称。呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
腹部检查结果：腹膨隆，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未闻及异常，4次/分。
肛门指诊检查结果：肛门未查。
外生殖器检查结果：外生殖器检查结果：无异常。
脊柱检查结果：脊柱正常生理弯曲。
四肢检查结果：四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节未见异常，双下肢无浮肿。
神经系统检查结果：四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，生理反射正常，病理反射未引出，双侧Babinski征阴性。
专科情况:宫底高度29.0cm，腹围102.0cm，估计胎儿大小2100.00g，胎方位左枕前(LOA)，宫缩无，先露头，未衔接，胎心音143次/分。阴检：宫颈质地软，宫颈位置后，宫颈消退30.00%，宫颈扩张0.0cm。先露位置S-2。胎膜已破，羊水{清}，PH>7。

辅助检查

血分析、尿分析、凝血四项、肝功八项及生化八项均无明显异常。地贫检查正常、G-6-PD正常。妊娠甲功三项：TSH 0.457mIU/L  FT49.79 pmol/L  TPO0.08 IU/ml。
血型“AB”型，RH阳性。TRUST阴性、HIV阴性、HCV阴性，乙肝五项示：HBsAg（阴性），HBsAb（阳性），HBeAg（阴性）,HBeAb（阴性）,HBcAb（阴性）
无创基因检测均提示低风险。
糖耐量试验：5.17-7.23-5.57mmol/L。
2021年05月18日本院二维彩超：宫内妊娠32+周，单活胎，脐带绕颈1周，胎儿脐动脉血流频谱测值正常（BPD81mm，HC304mm，AC280mm，FL65mm，AFV48mm，AFI122mm，胎盘位于前壁，厚30mm，成熟度I度，S/D2.57，胎儿估重2013g+/-294g）。
2021年05月21日本院二维彩超：宫内妊娠32+周，单活胎，脐带绕颈1周，胎儿脐动脉血流频谱测值正常（BPD83mm，HC298mm，AC285mm，FL62mm，AFV37mm，AFI73mm，胎盘位于前壁，厚36mm，成熟度I度，S/D2.09，胎儿估重2009g+/-293g）。

初步诊断

1.未足月胎膜早破（孕3产2宫内妊娠31+3周LOA单活胎）
2.妊娠期糖尿病
3.高龄经产妇妊娠监督
4.瘢痕子宫
5.高危妊娠监督（既往剖宫产2次）

诊断依据

未足月胎膜早破：停经31+3周,阴道流液1小时。现孕妇停经31+3周，患者今天下午2:20无诱因出现阴道流液，量中，无下腹痛，无阴道见红，自觉胎动正常。现急诊拟“未足月胎膜早破”收入院。
妊娠期糖尿病：孕中期我院行OGTT：5.17-7.23-5.57mmol/L，诊断为妊娠期糖尿病。
高危妊娠监督（既往剖宫产2次）、高龄经产妇妊娠监督、瘢痕子宫：于2003年外院剖宫产一女，出生体重4.35Kg，于2012年外院剖宫产一女，出生体重4.15kg，女健在，年龄36岁。

鉴别诊断

足月胎膜早破：满孕37周后的胎膜早破，发生率约10%，表现为宫口未开，但是胎膜已破，羊水流出。

诊治经过

入院后完善各项相关检查，孕妇出现少许阴道流血、阴道流液、下腹痛，先后予硝苯地平片、盐酸利托君注射液抑制宫缩；地塞米松促胎肺成熟治疗。23/5胎监提示胎心基线波动在165-175bpm之间，急查血液分析提示白细胞、中性粒细胞、CRP升高，考虑"胎儿宫内窘迫、宫内感染？"于2021-05-24行子宫下段剖宫产+盆腔粘连松解术，于2021-05-24 00:35娩出一活男婴，外观未见明显畸形，Apgar's评分10-10-10，体重1.97kg，身长42cm。胎盘胎膜完整，术中检查左侧附件正常，右侧附件粘连包裹无法探及。产妇术后约3小时累计阴道流血量共350ml，期间已使用卡孕栓塞肛、静滴缩宫素、持续按摩子宫促进子宫收缩，但仍有阵发性宫缩欠佳，予放置宫腔填塞球囊；产后根据羊水细菌培养及药敏结果，予头孢曲松联合奥硝唑抗感染，促进子宫复旧治疗，予指导母乳喂养，口服生化汤加减以养血活血、祛瘀生新、温经止痛。术后宫缩好，恶露少，无异味，腹部切口无红肿渗液，甲级愈合。已拔出宫腔球囊、术口负压引流球，予拆线，抗感染治疗后复查感染指标较前下降，2021-5-24病理检查急性绒毛膜羊膜炎（重度）；现产妇无明显不适，予办理出院。

诊断结果

1.妊娠合并子宫瘢痕
2.妊娠期糖尿病
3.分娩期宫内感染（羊水感染）
4.经剖宫产术分娩（孕3产3宫内妊娠32+1周LOA单活婴）
5.胎膜早破
6.胎儿宫内窘迫
7.早产
8.高龄经产妇妊娠监督
9.高危妊娠监督(既往剖宫产2次)
10.妊娠合并绒毛膜羊膜炎（重度）
11.妊娠合并盆腔粘连
12.早产低出生体重儿

1..患者入院时胎膜已破，孕31+3周，此时未足月，无明显下腹痛、无阴道流血，无胎儿宫内窘迫征象，无产兆，此时治疗的原则以保胎为主，需要抑制宫缩，促胎肺成熟，预防感染，进行母胎监护，必要时终止妊娠。
2.抑制宫缩的药物，患者小于32周可以使用硝苯地平片，硫酸镁、盐酸利托君，可以首先选择硫酸镁，效果欠佳时换其他药物；如果大于32周，以硝苯地平片及盐酸利托君治疗，偶有下腹痛，选择硝苯地平片，不规则宫缩可使用盐酸利托君；对于此患者入院时并无感染，可以选择头孢类药物预防感染；并且使用地塞米松促胎肺成熟。
3.此患者随后出现血白细胞增高，胎心率增快，此时需要考虑胎儿宫内感染可能，需要尽快终止妊娠，不可耽误，采用立即剖宫产是最好的方式。