主诉

确诊子宫内膜癌1年余，拟行化疗。

现病史

患者2019-09“腹痛半年”就诊于当地医院诊断为“子宫内膜癌”，2019-10-01在静吸复合麻醉下行“膀胱镜下对J管置入术(双侧)+开腹单侧输卵管-卵巢切除术(左侧，冰冻)+开腹子宫全切除术+开腹单侧输卵管-卵巢切除(右侧)+经腹盆腔淋巴结切除术(肿大淋巴结)+经腹腹主动脉淋巴结切除术+大网膜切除术+阑尾切除术+粘连松解术，术后病理回示：1.(左附件)卵巢高级别浆液癌，大小13×10×8 cm；并输卵管组织；免疫组化：CA125(-)，PAX-8(+)，WT-1(-)，P53(-)、CK7(-)，Ki-67(+.70-80%)：2.(子宫)低分化腺癌，肿物多枚，大者大约11x5.5x5厘米，侵及肌壁大于1/2层:脉管癌栓(+)；周围局灶呈增生期子宫内膜改变。免疫组化:癌细胞CK(+)、Vimentin(-)、ER(-)、PR(-)、CEA(-)、P16(+)、P53(-)，Ki-67(+，60-70%)3.慢性宫颈炎4.阴道壁及右侧附件未见癌；5.(盆腔)淋巴结(10/12)及(腹主动脉)淋巴结(4/4)均查见转移癌：6.大网膜及阑尾组织未见癌.(腹水)未查见异性细胞.山东省立医院病理会诊结果：(左卵巢、子宫)高级别浆液性癌.脉管内查见癌栓，盆腔淋巴结广泛转移.免疫组化：(卵巢)PAX-8(++)，CK7灶(+)，Ki-67(+)80%，P53突变型，CA125(-)，WT-1(-)。内膜CK(++)、Vin(-)、ER(-)、PR(-)、P16(+++)、Ki67(+)80%、P53突变型、C-A(-)。考虑为子宫内膜癌为原发，卵巢肿瘤为转移肿瘤。上级医院肿瘤科会诊意见：考虑子宫内膜癌III期，有术后放化疗指征。术后2周开始行“紫杉醇240mg d1+卡铂500mg d1，q3w方案化疗6周期，后上级医院给予宫颈外放射治疗28次。2020年7月24日放疗结束。2010年11月13因“腹胀“前往上级医院，行PET一CT示1.子宫内膜癌术后、放化疗后，提示残端右侧肿瘤复发，并腹膜淋巴结转移；左侧腹膜转移可能性大.2.多骨髓/FDG代谢增高，L3水平以下椎体FDG代谢降低，符合放化疗后改变.3.肝脏密度弥漫性降低(化疗后改变？脂肪肝？)。4.右肾囊肿.5.F18-FDG-FET--CT全身检查(颅脑至股上段)无其他明显异常。2020-11-20给予“奈达铂100mg d1+吉西他滨1.4g d1，8，q21d方案化疗2周期。复查胸部+全腹增强C示:符合支气管炎CT表现，左侧胸膜结节，较前增大，肝左叶异常强化灶，结合病史，转移瘤可考虑，腹腔及腹膜后多发结节灶，盆腔结节灶，较前2020-11-02CT略有增大，转移瘤可考虑，盆腔少量积液，子宫切除术后。上级医院建议更换化疗方案，联合局部介入治疗.2021-01-07、2021-02-24行经导管肝动脉及盆腔介入化疗栓塞术2次.过程顺利。2021-03-26复查胸部+全腹增强示:子宫切除术后，盆腔结节灶，较前2021-01-02CT明显增大，转移瘤可考虑，肝左叶异常强化灶结合病史转移瘤可考虑，病灶较前片增大，肝实质密度减低，考虑慢性肝损害，右肾囊肿，腹腔及腹膜后多发肿大淋巴结，较前片明显增大，左侧胸膜下多发结节，考虑转移瘤，双肺多发小结节，复查随访。于2021-03-30、2021-04-28给予“贝伐珠单抗400mg d0+伊立替康180 mg d1.8，q21d”2周期。现患者为求进一步治疗来诊。门诊以“子宫内膜癌”收住院。患者自发病以来，神志清，精神科，饮食及夜间睡眠可，大小便未诉异常，体重无明显变化。

既往史

否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史.否认重大外伤史.否认食物、药物过敏史.否认输血史.预防接种史不详.

个人史

生于原籍，否认近14天内有国外及国内中高风险疫情地区、其他有病例报告社区的旅行史或居住史；否认近14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；否认近14天内曾接触过来自国外、国外中高风险疫情区及周边地区、来自有病例报告社区的发热有呼吸道症状的患者；否认有冷链运输物品及运人员接触史无外地久居史，无其他疫区居住史.否认职业病史及治游史.生活规律，无烟酒嗜好。

查体

T:36.2℃，P:78次/分，R:19次/分，BP:134/85/mmHg。中年女性，发育正常，营养中等.神志清，精神可.自主体位，查体合作.全身皮肤黏膜、巩膜无明显黄染及出血点，颈部及锁骨上浅表淋巴结未及明显肿大.头颅无畸形，双眼睑无水肿、下垂，双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射正常存在耳鼻无畸形，口唇无紫绀，咽后壁无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺未及明显肿大，无颈静脉怒张.胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音.心率约78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软，下腹部可见一长约15CM手术疤痕，II/甲愈合。未及肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，未及包块及肿物，肝脾肋下未及，肝肾区无扣痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常存在，双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性.

辅助检查

2019-10-15   上级医院病理会诊   (左卵巢、子宫)高级别浆液性癌.脉管内查见癌栓，盆腔淋巴结广泛转移.免疫组化：(卵巢)PAX-8(++)，CK7灶(+)，Ki-67(+)80%，P53突变型，CA125(-)，WT-1(-)。内膜CK(++)、Vin(-)、ER(-)、PR(-)、P16(+++)、Ki67(+)80%、P53突变型、C-A(-)。考虑为子宫内膜癌为原发，卵巢肿瘤为转移肿瘤。

初步诊断

子宫内膜浆液性癌术后放化疗后复发（IV期  G3）卵巢转移；腹腔多发淋巴结转移；肝转移介入治疗后

诊断依据

1.腹痛病史.
2.查体见下腹部陈旧性手术疤痕，愈合可.
3.术后病理诊断及影像学诊断明确.
4.多程治疗经过明确.

鉴别诊断

患者已行手术切除，术后病理经上级医院会诊，考虑子宫内膜癌，结合患者病史、术后病理及多周期治疗病史，考虑患者诊断明确，无需鉴别诊断。

诊治经过

患者已行手术切除，术后行放化疗，后病情稳定，出现复发及转移，分期属于晚期，治疗以全身治疗主要，患者已行肝转移介入治疗，2周期贝伐珠单抗+伊立替康化疗，病情稳定，疗效评价为稳定，SD，入院后行血常规+肝肾功+心电图+肿瘤标志物+腹部CT，病情稳定，排除化疗禁忌症，继续给予全身治疗：“贝伐珠单抗400mg d0+伊立替康180 mg d1.8，q21d，辅以谷胱甘肽保肝、泮托拉唑护胃、帕洛诺司琼止吐等对症支持治疗，患者未诉明显不适。嘱患者多喝水，清淡饮食。化疗后5-7天再次复查血常规。伊立替康的副作用最常见迟发型腹泻，一旦出现第一次水样便或腹部异常肠蠕动，应立即开始口服洛哌丁胺，首剂4mg，以后2mg，每2小时一次，至少12小时，直到末次水样便后继续用药12小时，最常用药时间不超过48小时。若48小时后仍有腹泻，应开始预防性口服广谱抗生素（喹诺酮类）7天，并换用其他止泻治疗。

诊断结果

子宫内膜浆液性癌术后放化疗后复发（IV期  G3）卵巢转移；腹腔多发淋巴结转移；肝转移介入治疗后

子宫内膜癌是发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，又称子宫体癌，其多发生于围绝经期及绝经后妇女，约占妇科恶性肿瘤的20%~30%。治疗原则以手术治疗为主，辅以放疗、化疗和激素等综合治疗.手术是子宫内膜癌的主要治疗手段，术后辅助治疗:依据分期、病理分级、有无危险因素决定。该患者已行手术切除，术后给予放疗及化疗，后病情进展，出现复发及转移，治疗以全身治疗主要。化疗方案首选卡铂/紫杉醇，1A类推荐。如果病情进展，其他建议方案：卡铂/多西他赛、顺铂/多柔比星、卡铂/紫杉醇/贝伐珠单抗、拓扑替康等。该患者已行2周期贝伐珠单抗+伊立替康。注意伊立替康副作用，注意评价疗效。