57岁患者左侧下肢多发性骨折，行切开复位内固定手术治疗
发布人：
马龙驹骨科-骨外科 副主任医师
更新时间：2023-07-17 14:23
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病例摘要
【基本信息】女，57岁，农民
【发病原因】外伤
【临床诊断】左股骨干、胫骨干，踝关节骨折
【治疗方案】行左股骨干/左胫骨干/左踝关节骨折切开复位内固定术
【治疗结果】骨折端对位对线可，内固定在位，切口愈合良好
【病案重点】术后预防感染和静脉血栓的形成
【病案介绍】
主诉
外伤致左下肢疼痛、活动受限2小时余
现病史
患者2小时余前外伤致伤左下肢 ，当即感伤处疼痛，活动受限，不能行走。伤后无原发性昏迷史，能回忆受伤经过，无恶心呕吐，无胸闷气急，无胸腹部疼痛，无肢体麻木、偏瘫，无大小便失禁。至我院急诊，摄X片示"左股骨干骨折、左胫骨干骨折、左踝关节骨折"。为求进一步诊治，收住入院。患者伤来神志清，小便自解。
既往史
平素健康状况一般 ，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，有胆囊炎手术史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
查体
T：36.2℃，P：97次/分，R：16次/分，BP：138/86mmHg
T:36.2℃，P:97次/分，R:16次/分，BP:138/86mmHg。。一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，急性面容，表情痛苦，检查合作。
皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿。
淋 巴 结：全身浅表淋巴结无肿大。
头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。
颈部：无提抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中。
胸部：胸廓正常，胸骨无压痛。
肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。
心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音。
腹部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，肠鸣音正常，无血管杂音。
肛门直肠：未查。
生 殖 器：未查。
脊柱四肢：见专科情况。
神经系统：四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。
专 科 情 况：脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，活动好。左大腿局部畸形、压痛，活动受限，左小腿局部肿胀、压痛；左踝肿胀明显，压痛、活动受限，内侧见皮肤擦伤；左下肢感觉正常，足背动脉搏动正常，末梢循环良好。
辅助检查
X片示：1.左股骨中下段骨折；2.左胫骨上段裂隙性骨折；3.左内、外踝骨折。
【诊治过程】
初步诊断
1.左股骨干骨折2.左胫骨干骨折 3.左踝关节骨折 4.左踝关节皮肤擦伤
诊断依据
1.左下肢外伤；2.专科检查：左大腿局部畸形、压痛，活动受限，左小腿局部肿胀、压痛；左踝肿胀明显，压痛、活动受限，内侧见皮肤擦伤；左下肢感觉正常，足背动脉搏动正常，末梢循环良好；3.结合辅助检查X片示：⑴左股骨中下段骨折；⑵左胫骨上段裂隙性骨折；⑶左内、外踝骨折；
鉴别诊断
1.病理性骨折，表现为轻度外伤后即发生骨折，拍片提示骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，x线片未见明显的骨质破坏，暂可排除。
2.陈旧骨折，表示3周之前的外伤史，骨折尚未愈合，伴活动障碍，但局部肿胀及压痛程度不明显，而患者体征示局部压痛明显，肿胀明显，伴骨擦感，拍片提示骨折，考虑为新鲜骨折。
诊治经过
入院后卧床休息，左下肢支具外固定，心电监护仪监测生命体征，甘露醇250ml，q12h静滴消肿，羟乙基淀粉500ml补充胶体，乳酸钠林格针补充晶体治疗，完善相关术前检查（血常规，肝肾功能，血糖，凝血功能，心电图，输血前八项等），相关术前检查无明显手术禁忌症，结合术前的X片：左股骨干骨折，断端移位明显，左胫骨干骨折，左侧踝关节骨折均有有手术指征。于入院后第4天肿胀明显好转后在全麻下行左股骨干骨折+左胫骨干骨折+左踝关节骨折切开复位内固定术，手术顺利。术后五水头孢唑林2.0g，bid抗感染治疗，使用24小时，乳酸钠林格液500ml，st补液治疗、复方骨肽150mg，qd促进骨折愈合治疗，甘露醇250ml，q12h静滴消肿治疗，那曲肝素针4100iu，qd预防下肢深静脉血栓抗凝治疗，切口换药，复查X片示左股骨干骨折，左胫骨干骨折。左踝关节骨折内固定术后，骨折端对位对线可，内固定在位，现切口愈合良好，已拆线，今日准予出院。
诊断结果
1.左股骨干骨折 2.左胫骨干骨折 3.左踝关节骨折 4.左踝关节皮肤擦伤
【分析总结】
四肢多发性骨折是外伤比较常见的情况，一般是有较大的暴力导致的骨折，比如大型车祸或者高处坠落。本例患者就是较大暴力导致的左侧肢体的多发性骨折的现象。对于多发性骨折，首先需要考虑患者有较多的出血，即使是闭合性骨折也会有不低于1000ml的出血的现象，所以入院后需要监测生命体征，使用羟乙基淀粉和乳酸钠林格针进行补液治疗，防止患者发生低血容量性休克，必要时需要考虑进行输血支持治疗。待生命体征平稳，无明显头胸腹部出血的情况下再进行手术治疗。本例患者，先取左大腿中下段外侧切口，逐层切开显露骨折，探查见骨折端数枚米样碎骨块，清除血凝块，予复位，予股骨锁定钢板及螺钉固定，活动示：固定牢靠，透视示：骨折位置佳，内植入物位置佳，冲洗切口后缝合。再取左胫骨骨折近端切口，插入重建锁定钢板，予螺钉固定，透视示：骨折位置佳，内植入物位置佳，冲洗切口，逐层关闭切口。再取左外踝切口，逐层切开显露骨折，探查见骨折呈粉碎性，清除血凝块，予复位，予张力带钢丝固定，并予腓骨远端解剖锁定钢板及螺钉固定，再取内踝切口，逐层切开显露骨折，骨折呈粉碎性，清除血凝块，予复位，予空心钉及1枚克氏针固定，活动示：固定牢靠，透视示：骨折位置佳。由于骨折位置多，术后需要进行抗感染治疗，下肢骨折容易发生深静脉血栓的可能，故需要进行那曲肝素针抗凝治疗，预防下肢深静脉血栓，因为一旦发生深静脉血栓极有可能会导致肺栓塞的可能，导致肺栓塞死亡率非常高。左侧下肢骨折位置多，术后需要继续卧床3个月的时间，3个月后可以拄拐部分负重行走。
病例来源：爱爱医
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学习了下肢多段骨折的治疗
学习了骨折治疗
学习了
谢谢同行的分享学习，谢谢
感谢老师分享病历！
学习了，谢谢
感谢你的分享，学习了，