主诉

1米高处跌落致右足跟疼痛活动受限3小时

现病史

患者3小时前从1米高处坠落，右足跟着地，即感右足跟部疼痛剧烈，活动受限，不能负重行走，远端肢体感觉活动及肌力均正常，病程中无昏迷史，无头晕头痛，无恶心呕吐，无气急胸闷，无腹痛腹胀，无大小便失禁，受伤过程能够回忆，受伤后即来我院急诊就诊，查右跟骨轴侧位X片示右跟骨粉碎性骨折，断端移位明显，关节面塌陷，急诊拟右跟骨骨折收住入院进一步诊治。患者近期无咳嗽发热。

既往史

平素健康状况良好 ，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T:37.2℃ ,P:79次/分,R:20次/分,BP:131/81/mmhg。一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，急性面容，自主体位，轮椅推入正常，检查合作。
皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。
淋 巴 结：全身浅表淋巴结未及肿大。
头 颈 部：头部：头颅正常大小，无畸形，无压痛，未触及包块，眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆，直径 mm，对光反射灵敏。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。
颈部：无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉不充盈，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。
胸 部：胸廓正常，胸骨无压痛，乳房正常对称，未触及包块，无压痛，未见乳头分泌物。
肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。
心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心率79次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。
腹 部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音界存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。
肛门直肠：未查。
生 殖 器：未查。
脊柱四肢：脊柱无畸形，活动度正常，四肢无畸形。
神经系统：四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。
专 科 情 况
脊柱生理弯曲存在，无畸形，棘突无压痛，颈胸腰椎活动正常，骨盆挤压分离试验阴性，右足跟肿胀明显，局部压痛明显，可及反常活动，触及骨擦音和骨擦感，远端肢体感觉、活动、肌力正常，足背动脉搏动及末梢循环良好，余肢未见异常。

辅助检查

右跟骨轴侧位X片：示右跟骨粉碎性骨折，断端移位明显，关节面塌陷

初步诊断

右跟骨粉碎性骨折

诊断依据

患者为中年男性，有明确的右侧跟骨外伤病史，主诉;1米高处跌落致右足跟疼痛活动受限3小时；专科检查：脊柱生理弯曲存在，无畸形，棘突无压痛，颈胸腰椎活动正常，骨盆挤压分离试验阴性，右足跟肿胀明显，局部压痛明显，可及反常活动，触及骨擦音和骨擦感，远端肢体感觉、活动、肌力正常，足背动脉搏动及末梢循环良好，余肢未见异常。结合辅助检查：右跟骨轴侧位X片：示右跟骨粉碎性骨折，断端移位明显，关节面塌陷。故右跟骨粉碎性骨折诊断明确。

鉴别诊断

1.病理性骨折，表现为轻度外伤后即发生骨折，拍片提示骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，x线片未见明显的骨质破坏，暂可排除；
2.陈旧骨折，表示3周之前的外伤史，骨折尚未愈合，伴活动障碍，但局部肿胀及压痛程度不明显，而患者体征示局部压痛明显，肿胀明显，伴骨擦感，拍片提示骨折，考虑为新鲜骨折。

诊治经过

入院后卧床休息，左下肢支具外固定，甘露醇250ml，q12h静滴消肿治疗，完善相关术前检查（血常规，肝肾功能，血糖，凝血功能，心电图，输血前八项等），相关术前检查无明显手术禁忌症，结合术前的右跟骨轴侧位X片：右跟骨粉碎性骨折，断端移位明显，关节面塌陷有手术指征，于入院后第六天肿胀明显好转后在全麻下行右跟骨粉碎性骨折切开复位内固定术，手术顺利，术后五水头孢唑林2.0g，bid抗感染治疗，使用24小时，乳酸钠林格液500ml，st补液治疗、复方骨肽150mg，qd促进骨折愈合治疗，甘露醇250ml，q12h静滴消肿治疗，那曲肝素针4100iu，qd预防下肢深静脉血栓抗凝治疗，切口换药，复查X片示右侧跟骨粉碎性骨折内固定术后，关节面复位良好，内固定在位，现切口愈合良好，已拆线，今日准予出院。

诊断结果

右跟骨粉碎性骨折

跟骨骨折是临床多见发病率高的跗骨骨折，跟骨骨折后形态发生较大的变化，包括G角、B角、宽度高度、后关节面（距下关节）的对合情况等。对于有足跟外伤特别是高处坠落的患者后足跟有明显的疼痛的现象，就需要检查跟骨侧轴位片来进一步的明确诊断。一般侧位主要是评价骨折的G角、B角的情况。轴位主要是评价跟骨的内外翻和宽度的情况。手术的目的是恢复跟距关节的准确对位以及距下关节的早期的功能锻炼。恢复跟骨的高度、宽度以及负重的列线。本例患者就是高处坠落导致的右侧跟骨粉碎性骨折，做跟骨外侧L形切口，切开皮肤皮下组织，保护皮神经，显露腓骨长短肌腱，并牵开保护，显露跟距关节间隙，清除软组织和血凝块，撬拨复位骨折块，克氏针临时固定，透视见骨折对位对线，关节面平整，Bohler角和Gissane角恢复正常，放置跟骨外侧异形钢板，依次打入螺钉固定，拔除克氏针，再次透视见骨折复位良好，内固定物在位有效，逐层缝合切口。手术要点是第一、遵循三点固定原则，第二、注意钢板放置的方向，第三、螺钉打满并穿过内侧壁，第四、要有螺钉固定在载距突。