主诉

左足内翻畸形50年

现病史

该患者五岁时发现左足内翻畸形，因家庭困难未予任何治疗，此后逐渐加重。现患者左足内翻及足弓增高，行走时跛行，现来我院就诊，经门诊检查后以左足马蹄内翻足收入院，建议手术治疗。现症：左足行走困难，饮食二便正常。夜眠尚可。

既往史

既往无糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核病及其它传染性疾病史。否认药物及食物过敏史。正常接种。

个人史

出生吉林省辽源市，不吸烟，不饮酒。23岁结婚，配偶情况健康，子女情况健康。父母健在，兄弟姐妹健在。

查体

T：36.4℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：130/80mmHg

一般情况： 发育正常，营养良好，自主体位，步态异常，慢性病容，表情自如，神志清晰，检查合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，弹性正常。无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；结膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，无外耳道分泌物；无乳突压痛；有听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常。舌正常，齿龈正常，齿列齐；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈静脉正常；气管居中；肝颈静脉回流征阴性；甲状腺正常，对称。 胸部：胸廓正常，乳房正常对称。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界 肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右7cm，左7cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。 心视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心率78次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。 腹部 视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。 肛门直肠：未查 生殖器：未查 脊柱四肢：脊柱正常，棘突活动度正常。四肢异常畸形。 神经系统 腹壁反射正常，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左右正常。膝腱反射：左右正常。跟腱反射：左右正常。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。 

专科情况：患者跛行，左侧前足畸形，跟骨内翻，足弓增高，背伸受限。足背伸时跟腱张力明显增高，趾筋膜张力增高，行走时足跟不能着地，左足顶角约成40°，足背动脉波动良好，双下肢对比无肌肉萎缩，末梢血运及感觉正常。

辅助检查

左足X线片示左侧高弓内翻畸形改变。

初步诊断

左足马蹄内翻畸形。

诊断依据

左足内翻畸形50年，患者跛行，左侧前足畸形，跟骨内翻，足弓增高，背伸受限。足背伸时跟腱张力明显增高，趾筋膜张力增高，行走时足跟不能着地，左足顶角约成40°，足背动脉波动良好，双下肢对比无肌肉萎缩，末梢血运及感觉正常。左足X线片示左侧高弓内翻畸形改变。

鉴别诊断

足背骨折，有明确外伤史，病史可追溯，畸形程度无先天性马蹄足高，影像学资料可有明确外伤诊断，先天性平足症，病史长，可有畸形及活动受限，足弓降低，足外翻畸形，久站或步行长可引发疼痛，休息后可缓解。

诊治经过

患者入院后完善相关检查（血尿常规、肝肾功能、血糖、心电、离子、出凝血时间、左足X线片等），结合查体及左足X线片可明确诊断：左足马蹄内翻畸形。术前检查回报正常，无明显手术禁忌，于入院第五在硬膜外连续镇痛麻醉下行截骨矫形、关节融合、跟腱延长、内固定术，术中取踝后侧切口，切开皮肤皮下及深筋膜，将跟腱行Z字延长，取足内侧切口切断踇内收肒腱，松紧趾腱膜，矫正畸形，取外踝纵向切口，切开皮肤皮下及深筋膜，注意保护腓浅神经，将腓骨远端约10cm左右截骨，显露胫距关节，跟距关节，去除关节软骨及增生滑膜组织，左踝及足矫形满意后以克氏针固定，在C型臂透视下见矫形满意，于踝关节外侧植入钛质钢板，及螺钉固定，逐层缝合切口，手术顺利。 术后左踝石膏外固定，给予0.9%氯化钠注射液100ml加入头孢地嗪钠2.0g日2次静点，0.9%氯化钠注射液150ml加入氧化樟脑注射液25mg日1次静点，0.9%氯化钠注射液150ml加入复方三维B2支日1次静点，0.9%氯化钠注射液150ml加入注射用吡拉西坦4.00g日1次静点，0.9%氯化钠注射液150ml加入大株红景天10ml日1次静点，0.9%氯化钠注射液150ml加入复方骨肽150mg日1次静点，止痛泵持续止痛。 切口定期碘伏换药，愈合良好，术后两周后拆线。经治疗5周后患肢末梢血运良，各足趾活动正常，皮肤感觉正常，病情好转予以出院。出院后左踝继续石膏外固定，定期门诊复查，病情有变化随诊。

诊断结果

左足马蹄内翻畸形

马蹄足内翻是指足内翻呈马蹄状，多为先天性发育不良，由于足部肌力不平衡后导致出现骨关节畸形，长期负重后会造成畸形更加严重。对于先天足内翻者，越早治疗效果越好，严重的足内翻畸形必须通过手术矫正治疗恢复足的正常形态，后期可以正常走路不影响足部功能。 本例患者五岁时发现左足内翻畸形，因家庭困难未予任何治疗，此后逐渐加重。现患者左足内翻及足弓增高，行走时跛行，行走困难，建议釆取手术治疗，行截骨矫形、关节融合、跟腱延长、内固定术。手术的目的主要是通过截骨进行纠正，通过肌腱转位平衡足部肌肉力量，同时可以有效的重建踝关节功能，维持踝关节的肌力平衡，术中需要注意保护腓浅神经，术后还需要加强功能锻炼。麻醉清醒后即可被动进行足趾的背伸外展活动，一般需要石膏外固定6－8周，定期进行复查，如果恢复良好，可去除石膏外固定，同时加强足趾及踝关节的直屈背伸活动。术后功能恢复需要一段时间，建议最好半年以上再下地负重行走，这样可以更有利于功能恢复。如果复查后恢复良好，半年左右可以逐渐站立行走，刚开始走路时足根处会出现疼痛症状，一定要坚持功能锻炼，后期症状就会逐渐消失。康复锻炼过程将由轻到重，由小到大，以不感觉疲劳为准。 马蹄足内翻畸形治疗后，对于小孩和青少年是可以治愈。而对于成年人来讲只能是好转，日常生活可以自理，但不能耐受体力活动。