主诉

左侧鼻阻伴脓涕3月

现病史

患者于3月前无明显诱因，开始出现左侧鼻阻,伴左鼻流脓涕、嗅觉丧失、前额闷胀不适，无鼻痒、喷嚏、鼻出血、涕血、耳鸣、耳闭、听力下降，起病后病情持续性发作，院外未行特殊处理，为进一步诊治来我院就诊，在门诊拟诊断为“真菌性鼻窦炎；鼻中隔偏曲；鼻甲肥大”收入院，入院中医症见：患者左侧鼻阻，伴鼻流脓涕，嗅觉丧失，前额闷胀不适，舌质红，舌苔薄白，脉浮数。患者自发病以来精神状态良好，饮食正常，睡眠良好，体重无明显变化，小便正常，大便正常。

既往史

否认肝炎史、疟疾史、结核史，否认高血压史、冠心病史，否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体

T:36.0℃ ,P:64次/分,R:20次/分,BP:112/77/mmhg。发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，步态正常，神志清楚，检查合作。皮肤黏膜色泽正常，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，皮肤温度和湿度正常， 弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形，无其他异常。双眼眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜透明，反射正常，瞳孔等圆，对光反射正常。舌体正常，伸舌居中，牙龈正常，牙列齐。胸廓：正常。乳房：正常对称。肺脏：视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。听诊：呼吸规整，两肺呼吸音清，两上、中、下肺部未闻及干湿性啰音、鼾音、哨笛音、水泡音、捻发音，语音传导正常，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左侧锁骨中线内0.5cm。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：心界扩大无听诊：心率64次/分，心律齐，心音正常，无额外心音，各瓣膜听诊区未闻及收缩期 、舒张期杂音。无心包摩擦音。周围血管未查。腹部视诊：外形正常，无胃型、肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张、腹纹，左、右、上、下腹部无手术疤痕、疝，腹式呼吸存在，脐正常，无分泌物。腹部触诊：腹肌柔软，左、右、上、下腹部无压痛，无反跳痛，无液波震颤，无振水声，无腹部包块，肝未触及，胆囊未触及、无压痛、Murphy征阴性，脾未触及，双肾未触及，双侧季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点无压痛。腹部叩诊：肝浊音界存在，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 肛门、直肠、外生殖器未查。生理反射正常，病理征未引出。脊柱正常，活动度正常，四肢正常，全身关节无红肿、强直、压痛、活动受限，肌肉无压痛及萎缩，无下肢静脉曲张，无杵状指、趾。腹壁反射正常，四肢肌张力正常，四肢肌力5级，左上、右上、左下、右下无肢体瘫痪。
专科情况：耳：双侧耳廓无畸形，无瘘管，皮肤无红肿，外耳道无狭窄，清洁干燥，鼓膜色泽正常，标志形态清楚，乳突区无红肿压痛。
鼻：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，左侧鼻腔及中鼻道见粘脓性分泌物积聚,双侧鼻腔粘膜红润，双侧下鼻甲无充血，肥大，双侧中鼻甲无充血，肥大，鼻中隔左侧偏曲，双侧鼻窦区无压痛，无隆起。
咽喉：咽部粘膜充血，双侧腮腺导管开口正常，软腭正常，硬腭正常，悬雍垂正常，双侧腭扁桃体无肥大，隐窝口未见分泌物，咽腭弓无充血，舌腭弓无充血，咽后壁无滤泡，无充血。鼻咽粘膜正常，鼻咽腔正常，咽鼓管正常，咽鼓管圆枕光滑，无新生物，咽隐窝正常。双侧梨状窝无积液，无新生物。舌根部未见淋巴增生肥大，会厌居中，活动好，粘膜光滑，未见明显新生物，杓会厌皱襞粘膜光滑，室带对称光滑，喉室无狭窄，双侧声带表面光滑，动度对称，声门闭合可。
颈部：颈部对称无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，双侧颌下腺正常，双侧颌下淋巴结正常，气管居中， 肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音，颈部浅表淋巴结无肿大，颈部深淋巴结无肿大。

辅助检查

鼻窦ct示：考虑左侧上颌窦、额窦、筛窦及左侧鼻道炎症。鼻中隔左侧偏曲。

初步诊断

1.真菌性鼻窦炎；2.鼻中隔偏曲；3.鼻甲肥大

诊断依据

1.患者以左侧鼻阻伴脓涕3月入院，
2.查体见：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，左侧鼻腔及中鼻道见粘脓性分泌物积聚,双侧鼻腔粘膜红润，双侧下鼻甲无充血，肥大，双侧中鼻甲无充血，肥大，鼻中隔左侧偏曲，双侧鼻窦区无压痛，无隆起。2021.04.05“青神县人民医院”鼻窦ct示：考虑左侧上颌窦、额窦、筛窦及左侧鼻道炎症。鼻中隔左侧偏曲。
3.辅查：鼻窦ct示：考虑左侧上颌窦、额窦、筛窦及左侧鼻道炎症。鼻中隔左侧偏曲。

鉴别诊断

与“结构性鼻炎”相鉴别，结构性鼻炎常以“鼻塞、鼻出血及反射性头疼”为主要症状，鼻腔检查可见：鼻中隔偏曲，鼻甲肥大等病理改变，但鼻腔及中鼻道少见有脓性分泌物积聚；副鼻窦CT可鉴别。

诊治经过

入院过后完善术前常规准备工作，血常规、肝肾功、凝血、心电图、胸片未见明显异常。特别监测了徐先生的血糖情况，并排除了糖尿病。结合CT结果，发展病变主要位于左侧上颌窦，上颌窦窦腔内可见高密度软组织影充填。通过鼻内镜检查发现鼻中隔向左侧偏曲，左侧中鼻道可见大量脓性分泌物聚集。
术前还是常规的静脉输液治疗，使用阿莫西林克拉维酸钾静脉滴入，配合糖皮质激素静脉滴入消炎、消肿，以减轻创面水肿，减少术中创面出血。因为徐先生的鼻窦炎症并不是太重，所以手术选择在局麻下进行，在局麻下行“经鼻内窥镜行左侧多个鼻窦开放（上颌窦、筛窦、额窦）+鼻窦病损切除+鼻中隔粘膜下部分软骨取出+鼻中隔矫正+双侧下鼻甲成形术”。手术大概1个小时左右，术中出血大约20ml。术中所见：鼻中隔左侧左偏曲，左侧见两个长条形骨嵴压迫左中下甲及上颌窦内侧壁，双侧下鼻甲肥大，左侧钩突肥大，粘膜息肉样变，左侧中鼻道粘膜肿胀、息肉样变，左侧上颌窦口、额窦口封闭，上颌窦窦口及窦腔内见黄褐色干酪样物堵塞，上颌窦、筛窦窦腔粘膜息肉样变，鼻咽部未见明显异常。

诊断结果

1.真菌性鼻窦炎；2.鼻中隔偏曲；3.鼻甲肥大

四川盆地本来就潮湿、多雨，所以霉菌性鼻窦炎也是很高发的。霉菌性鼻窦炎的临床表现有时候多种多样，有单纯的以流脓涕为主，也有涕中带血，也有以头昏痛为主的情况。从鼻窦CT片上来看，鼻窦霉菌大多是高密度影，或者伴有钙化，而且以一侧鼻窦多见，双侧同时发病比较少见。以上颌窦为最容易发病的鼻窦，筛窦、蝶窦次之，额窦就很少见了。部分侵袭性霉菌性鼻窦炎进展会很迅速，甚至出现颅内、眼眶感染等临床症状，需要紧急手术治疗。对于霉菌性鼻窦炎，手术彻底清除霉菌团块才是治疗的关键。手术中结合角度镜详细观察，尽量将霉菌团块彻底清理干净，避免残留，预防复发。