主诉

左鼻擤粘涕，伴反复左鼻出血2月

现病史

患者于2月前无明显诱因，开始出现左鼻擤粘涕，以白脓涕为主，伴头昏不适，活动后偶有心累气紧、呃逆嗳气等不适，无明显鼻出血、嗅觉下降，无咳嗽咯痰、无鼻痒、喷嚏等不适。自行药物治疗（具体不详）流涕症状好转不明显。1月前患者左鼻开始反复出血，出血量不多，缓慢滴出，自行予以压迫后，出血停止。以后间断有少许渗血，未引起重视。现为进一步诊治来我院就诊，在门诊拟诊断为“真菌性鼻窦炎”收入院，患者自发病以来精神状态良好，饮食正常，睡眠良好，体重无明显变化，小便正常，大便正常。

既往史

否认肝炎史、疟疾史、结核史，否认高血压史、冠心病史，否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体

T:36.3℃ ,P:74次/分,R:20次/分,BP:139/81/mmhg。发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，步态正常，神志清楚，检查合作。皮肤黏膜色泽正常，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，皮肤温度和湿度正常， 弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形，无其他异常。双眼眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜透明，反射正常，瞳孔等圆，对光反射正常。舌体正常，伸舌居中，牙龈正常，牙列齐。胸廓：正常。乳房：正常对称。肺脏：视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。听诊：呼吸规整，两肺呼吸音清，两上、中、下肺部未闻及干湿性啰音、鼾音、哨笛音、水泡音、捻发音，语音传导正常，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左侧锁骨中线内0.5cm。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：心界扩大无听诊：心率74次/分，心律齐，心音正常，无额外心音，各瓣膜听诊区未闻及收缩期 、舒张期杂音。无心包摩擦音。周围血管未查。腹部视诊：外形正常，无胃型、肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张、腹纹，左、右、上、下腹部无手术疤痕、疝，腹式呼吸存在，脐正常，无分泌物。腹部触诊：腹肌柔软，左、右、上、下腹部无压痛，无反跳痛，无液波震颤，无振水声，无腹部包块，肝未触及，胆囊未触及、无压痛、Murphy征阴性，脾未触及，双肾未触及，双侧季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点无压痛。腹部叩诊：肝浊音界存在，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 肛门、直肠、外生殖器未查。生理反射正常，病理征未引出。脊柱正常，活动度正常，四肢正常，全身关节无红肿、强直、压痛、活动受限，肌肉无压痛及萎缩，无下肢静脉曲张，无杵状指、趾。腹壁反射正常，四肢肌张力正常，四肢肌力5级，左上、右上、左下、右下无肢体瘫痪。
专科情况：耳：双侧耳廓无畸形，无瘘管，皮肤无红肿，外耳道无狭窄，清洁干燥，鼓膜色泽正常，标志形态清楚，乳突区无红肿压痛，咽鼓管通畅，双侧Rinne（+）、Weber(=)、双侧Schwabach（+）。
鼻：鼻出血外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，左侧利氏区可见一血管断端，左侧下鼻道及中鼻道见粘性分泌物,双侧鼻腔粘膜红润，双侧下鼻甲无充血，不肥大，双侧中鼻甲无充血，不肥大，鼻中隔基本居中，双侧鼻窦区无压痛，无隆起。
咽喉：咽部粘膜充血，双侧腮腺导管开口正常，软腭正常，硬腭正常，悬雍垂正常，双侧腭扁桃体无肥大，隐窝口未见分泌物，咽腭弓无充血，舌腭弓无充血，咽后壁无滤泡，无充血。鼻咽粘膜正常，鼻咽腔正常，咽鼓管正常，咽鼓管圆枕光滑，无新生物，咽隐窝正常。双侧梨状窝无积液，无新生物。舌根部未见淋巴增生肥大，会厌居中，活动好，粘膜光滑，未见明显新生物，杓会厌皱襞粘膜光滑，室带对称光滑，喉室无狭窄，双侧声带表面光滑，动度对称，声门闭合可。
颈部：颈部对称无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，双侧颌下腺正常，双侧颌下淋巴结正常，气管居中， 肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音，颈部浅表淋巴结无肿大，颈部深淋巴结无肿大。

辅助检查

2021.04.17我院副鼻窦CT示：左侧上颌窦炎症，合并真菌感染可能。请结合临床。双侧额窦气化不良。
2021.04.17我院鼻内镜示：鼻出血，慢性鼻窦炎。

初步诊断

1.真菌性鼻窦炎；2.左鼻出血

诊断依据

1.患者以“左鼻擤粘涕2月，伴反复左鼻出血1月”入院，
2.查体见：鼻出血外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，左侧下鼻道及中鼻道见粘性分泌物,双侧鼻腔粘膜红润，双侧下鼻甲无充血，不肥大，双侧中鼻甲无充血，不肥大，鼻中隔基本居中，双侧鼻窦区无压痛，无隆起。
3.辅助检查：2021.04.17我院副鼻窦CT示：左侧上颌窦炎症，合并真菌感染可能。请结合临床。双侧额窦气化不良。2021.04.17我院鼻内镜示：鼻出血，慢性鼻窦炎。结合病史及辅助检查故诊断。

鉴别诊断

与“结构性鼻炎”相鉴别，结构性鼻炎常以“鼻塞、鼻出血及反射性头疼”为主要症状，鼻腔检查可见：鼻中隔偏曲，鼻甲肥大等病理改变，但鼻腔及中鼻道少见有脓性分泌物积聚；副鼻窦CT可鉴别。

诊治经过

入院过后完善术前常规准备，血常规、肝肾功、空腹血糖、凝血、大小便常规、心电图、胸片均未见明显异常。术前还是常规使用抗生素以及糖皮质激素输液治疗，配合鼻喷激素的应用，目的是为了减轻创面的水肿、炎症，减轻术中出血。因为徐大妈的病变范围比较局限，只位于左侧上颌窦，所以手术决定在局麻下进行。局麻下行“经鼻内窥镜行左侧鼻窦病损切除术+左侧上颌窦开放术+左侧中下鼻甲成形术”，术中发现：左侧钩突肥大，左侧上颌窦口堵塞，窦腔内见大量脓性分泌物以及霉菌样新生物，清理后见左侧上颌窦窦腔粘膜水肿。 手术大概45分钟，术中出血大约20ml。术后的病理报告也提示：（左侧鼻腔新生物）曲菌病。

诊断结果

1.真菌性鼻窦炎；2.左鼻出血

临床上对于鼻腔反复出血的情况一定要引起高度重视，特别是中老年患者，尤其需要排除恶性肿瘤的可能。临床上对于轻年或者中年患者，如果有涕中带血，需要重点排除鼻咽部纤维血管瘤、或者鼻咽癌等可能，对于中老年患者，则需要排除鼻腔鼻窦恶性肿瘤可能。常规的 需要完善血常规、鼻内镜、副鼻窦CT等检查以协助鉴别诊断。必要时需要取活检明确病理性质。霉菌性鼻窦炎也是引起鼻出血或涕中带血的常见病因，由于霉菌团块具有一定的侵袭性，所以可能会破坏鼻腔鼻窦的粘膜或者骨质，引起出血。手术治疗，彻底清理干净霉菌团块是治疗的关键。术中需要将上颌窦口开放得比常规鼻窦炎手术更大一些，以避免术后窦口粘连、挛缩，预防复发。