主诉

四肢潮冷伴乏力 3 天

现病史

患者于 3 天前无明显诱因出现四肢潮冷伴乏力，未重视。近 1 天内出现烦躁，气促，发热，最高体温 38.5 ℃ ，坐立不安，患者神志清楚，无恶心、呕吐，无肢体抽搐，呕吐白沫，无腹痛、腹泻，就诊于我院急诊，查随机静脉血糖提示 High ，急诊 CT 提示：老年脑改变，右肺中上叶感染。查血常规：血红蛋白 143g/L ，白细胞 14.45*10^9/L,C- 反应蛋白 27.4mg/L ，血气分析： pH7.05 ，二氧化碳分压 11mmHg ，氧分压 162mmHg ，实际碳酸氢根 3.0mmol/L ，全血剩余碱 -25.3mmol/L 。生化：葡萄糖 35.70mmol/L ，总胆红素 6.5umol/L ，谷草转氨酶 13U/L ，肌酐 173.umol/L ，尿素 12.5mmol/L ，钾 5.79/L ，钠 138.3/L ，氯 97.2/L 。心肌标志物：肌钙蛋白 I 定量 0.012ng/ml; 肌红蛋白定量 53.1ng/ml ， B 型钠尿肽前体 125pg/mL 。栓溶二聚体 4.44ug/ml ，纤维蛋白降解产物 10.7ug/ml 。急诊予大量补液、降糖、抗感染、纠酸等治疗后，现为进一步诊治，拟诊 “2 型糖尿病酮症酸中毒，肺部感染 ” 收入 GICU 。
患者发病以来，神志清楚，大小便正常，近期体重无明显减轻。

既往史

否认既往疾病史。

查体

T:37.7℃ ,P:131次/分,R:22次/分,BP:122/63/mmhg。发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及瘀斑，锁骨上浅表淋巴结未及肿大，头颅无畸形，毛发分布均匀，双眼睑无浮肿，结膜无充血，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，直径 0.3cm ，对光反射灵敏，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛，无鼻翼扇动及鼻出血，鼻窦无压痛，鼻唇沟对称，口腔无特殊气味，呼吸平稳，口唇无发绀，伸舌居中，双扁桃体不大，咽部无充血，颈软，颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺不大，胸廓无畸形，胸壁无压痛，两侧呼吸运动度对称，语颤对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，心前区无异常隆起，心尖搏动无弥散，心界无扩大，心率 131 次 / 分，心律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心 包摩擦音。无水冲脉，周围血管征阴性，全腹平坦，未见肠形及蠕动波，全腹软，无压痛及反跳痛，肋下 3cm 可扪及肝脏，肋下 4cm 可扪及脾脏，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音无亢进，直肠肛门外生殖器未检查，脊柱无畸形，无压痛，四肢无畸形，双下肢无浮肿，四肢肌力 5 级，肌张力正常，膝腱反射、跟腱反射正常，髌阵挛阴性、踝阵挛阴性，腹壁反射正常，双侧巴彬斯基征阴性，颈项正常，克匿格征阴性、布氏征阴性。

辅助检查

头胸腹部 CT 提示： 

1. 老年脑改变，建议必要时 MRI 进一步检查。 

2. 右肺中上叶感染，建议抗炎治疗后复查及增强 CT 进一步检查。 

3. 肝胆胰脾双肾及盆腔 CT 未见明显异常。血常规：血红蛋白 143g/L ，白细胞 14.45*10^9/L,C- 反应蛋白 27.4mg/L ，血气分析： pH7.05 ，二氧化碳分压 11mmHg ，氧分压 162mmHg ，实际碳酸氢根 3.0mmol/L ，全血剩余碱 -25.3mmol/L 。生化：葡萄糖 35.70mmol/L ，总胆红素 6.5umol/L ，谷草转氨酶 13U/L ，肌酐 173.umol/L ，尿素 12.5mmol/L ，钾 5.79/L ，钠 138.3/L ，氯 97.2/L 。心肌标志物：肌钙蛋白 I 定量 0.012ng/ml; 肌红蛋白定量 53.1ng/ml ， B 型钠尿肽前体 125pg/mL 。栓溶二聚体 4.44ug/ml ，纤维蛋白降解产物 10.7ug/ml 。

初步诊断

2 型糖尿病性酮症酸中毒；肺部感染；电解质紊乱

诊断依据

1.2 型糖尿病性酮症酸中毒：血气分析： pH7.05 ，二氧化碳分压 11mmHg ，氧分压 162mmHg ，实际碳酸氢根 3.0mmol/L ，全血剩余碱 -25.3mmol/L 。生化：葡萄糖 35.70mmol/L 。故诊断。
2.肺部感染：患者发热，查血常规：白细胞 14.45*10^9/L,C- 反应蛋白 27.4mg/L 肺部 CT 提示右肺中上叶感染。故诊断。

鉴别诊断

1. 垂体危象：好发于育龄妇女，有产后出血病史，患者在感染、饥饿、情绪激动下诱发，表现为乏力、消瘦、严重者精神异常、神志昏迷等。该患者老年男性，病情不符，可查垂体激素进一步明确诊断。
2. 粘液水肿性昏迷：常见于老年人，多为寒冷、感染、镇静药物后诱发。表现为严重嗜睡、厌食、低体温心动过缓、血压下降严重时昏迷、休克、呼吸衰竭。该患者既往无甲减病史，需进一步查甲状腺功能明确诊断。

诊治经过

入院后予以 1.GICU 特级护理，鼻饲清水，告病危，心电监护，监测血糖，吸氧，留置深静脉。 2. 降血糖：胰岛素。 3. 抗感染：氨苄西林。 4. 大量补液； 5. 纠酸：碳酸氢钠溶液（急诊已用）； 患者血糖逐渐下降，神智逐渐转清，生命体征平稳，住院7天，经上级医生查房后予以出院。

诊断结果

2 型糖尿病性酮症酸中毒；肺部感染；电解质紊乱。

此例患者既往没有糖尿病，此次有发热，肺部感染情况，入院测毛细血糖high，诱发酮症酸中毒，积极抗炎后症状缓解，血糖下降，目前糖尿病患病率逐年上升，糖尿病并发症致死致残率不断升高，糖尿病患者需积极严格控制血糖，近年来胰岛素类似物的应用也不断增加，同时 DPP-4 抑制剂、 GLP-1 等新药也不断推出，不仅能控制血糖，还能保护胰岛 β 细胞功能，严重肥胖者亦可行胃转流手术。同时教育我们，有糖尿病的患者

1.不要过度饮酒。2.积极预防感染。3.糖尿病患者根据血糖控制情况，及时调整胰岛素的剂量或种类。4.对患有糖尿病的孕妇，应合理控制饮食，每日保证摄入足够的碳水化合物以预防饥饿糖代谢紊乱，每次行尿糖测定时应行尿酮体测定，对发生酮症的患者应多饮水及使用碱性食物，如绿色蔬菜。