主诉

神志不清伴气促 1 小时

现病史

患者来院前 1 小时在家中发现神志不清，呼之不应，伴气促，无大小便失禁，无发热，无口角歪斜，无四肢抽搐，入院查毛细血糖值HIGH。查血生化：葡萄糖 39.47mmol/L ，淀粉酶 807U/L ，脂肪酶 >2000U/L ，总胆红素 11.4umol/L ，谷丙转氨酶 7U/L ，谷草转氨酶 31U/L ，肌酐 177.9umol/L ，钾 5.95mmol/L ，钠 138.9mmol/L ，氯 105.6mmol/L ，碳酸氢盐

既往史

患者有糖尿病史 10 余年，平素胰岛素降糖，饮食控制不佳血糖控制差

查体

T:37℃ ,P:81次/分,R:24次/分,BP:143/74/mmhg。发育正常，营养中等，神志嗜睡，呼之可应，查体欠合作，呼吸稍急促。全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及瘀斑。锁骨上浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形。双眼睑无浮肿，结膜无充血，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，直径 0.3cm ，对光反射灵敏。两肺呼吸音粗，可闻及少量干湿性罗音。心前区无异常隆起，心尖搏动于左第五肋间锁骨中线内 0.5cm 处，心界无扩大，心率 81 次 / 分，律齐。全腹平坦，未见肠形及蠕动波，全腹软，无压痛，无反跳痛、肌卫，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，肝区及双肾区无叩痛，肠鸣音不亢进。双下肢稍浮肿。四肢肌力 V 级，肌张力正常。双侧膝反射对称存在，双侧巴氏征阴性，克氏征、布氏征阴性。

辅助检查

CT ： 1. 皮层下动脉硬化性脑病（腔隙灶、脑萎缩、脱髓鞘），建议 MRI 进一步检查。 2. 两肺轻度感染，左肺下叶小斑点结节样密度增高影，食管扩张，主动脉及冠状动脉钙化，3. 胃腔扩大积液并气液平显示，胃窦壁可疑增厚，左肾囊性灶及小圆形密度增高影，肠腔内较多气粪影，膀胱腔内导尿管影，
血生化：酸碱度 (PH) 6.830 ，二氧化碳分压 14.00mmHg ，氧分压 189.00mmHg ，实际碳酸氢根 2.3mmol/L ，标准碳酸氢根 1.00mmol/L ，二氧化碳总量 2.70mmol/L ，细胞外液剩余碱 -31.7mmol/L ，全血剩余碱 -30.7mmol/L ，氧饱和度 100.00% ，碳氧血红蛋白 1.5% ，
（我院 12.02) 血生化：葡萄糖 39.47mmol/L ，淀粉酶 807U/L ，脂肪酶 >2000U/L ，总胆红素 11.4umol/L ，谷丙转氨酶 7U/L ，谷草转氨酶 31U/L ，肌酐 177.9umol/L ，钾 5.95mmol/L ，钠 138.9mmol/L ，氯 105.6mmol/L ，碳酸氢盐

初步诊断

糖尿病酮症酸中毒， 2 型糖尿病；肺部感染；

诊断依据

1.2 型糖尿病性酮症酸中毒：血气分析： pH7.05 ，二氧化碳分压 11mmHg ，氧分压 162mmHg ，实际碳酸氢根 3.0mmol/L ，全血剩余碱 -25.3mmol/L 。生化：葡萄糖 35.70mmol/L 。故诊断。
2. 肺部感染：患者发热，查血常规：白细胞 14.45*10^9/L,C- 反应蛋白 27.4mg/L 肺部 CT 提示右肺中上叶感染。故诊断。

鉴别诊断

1. 高渗性非酮症糖尿病昏迷：老人为多发人群，亦可以脱水、休克、昏迷等表现，但血糖常超过 33.3mmol/L ，血渗透压超过 330mmol/L ，故此患者依据不足，目前不考虑。
2. 乙醇性酸中毒：有酗酒习惯，多在大量饮酒后发病，患者因剧烈呕吐致血 β- 羟丁酸升高，血酮可出现阳性，但在有酸中毒和阴离子隙增加的同时，其渗透压亦升高。但该患者依据不足，故不考虑该病。

诊治经过

入院后予以完善相关检查， GICU 特级护理，告病危，气垫床，持续心电监护，吸氧，动静脉置管，机械辅助排痰、葡萄糖测定。大量补液，纠酸。抗感染：头孢他啶、左氧氟沙星。降糖：胰岛素。雾化化痰：布地奈德、硫酸特布他林、乙酰半胱氨酸、氨溴索。 病情逐渐好转， 神智转清。12 月 11 日患者转入急症病房。住院14天， 经上级医师查房， 予以 出院 ，嘱 监测血糖，门冬胰岛素 30 早 16U ，晚 12U ，内分泌科随访

诊断结果

糖尿病酮症酸中毒， 2 型糖尿病；肺部感染；

本例患者入院神志不清，立即监测毛细血糖提示high，考虑酮症酸中毒昏迷，后经头颅CT证实，此病积极治疗原发病，纠正酸中毒和水及电解质代谢紊乱，补碱 5% 碳酸氢钠，但 PH ＞ 7.25 时停止输碱，以免发生碱中毒。补液迅速纠正脱水，治疗休克补液扩容可改善组织灌注，纠正休克，利尿排酸，补充生理盐水维持足够的心输出量与组织灌注。酮症酸中毒如果发现及时，病情较轻，及时规范治疗，12-24小时就可以缓解，不超过48可治愈。迁延失治，病情较重时，酮症酸中毒的纠正需要24-48小时，但是并发胃瘫、尿潴留、甚至心脑血管意外、昏迷需要更长时间调理，并且存在无法恢复的可能，心脑血管意外、昏迷还会导致死亡。因此糖尿病患者一旦存在明显口干、多饮、多尿、消瘦，及时就诊，明确病情，避免失治。