幼童不规则发热，腹泻、呕吐不用怕，这些治疗可解决
发布人：
姜悦哲儿科-儿科综合 主任医师
更新时间：2024-08-28 09:30
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病例摘要
【基本信息】男，2岁5个月，无
【发病原因】病因不明
【临床诊断】1.急性胃肠炎；2.心肌损害；3.轻度脱水
【治疗方案】予注射用奥美拉唑每次12mg,小儿静脉输液日1次;蒙脱石散3g 每日三次;酪酸梭菌二联活菌胶囊 420mg日3次;肌酸激酶同工酶等对症治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】轮状病毒性肠炎
【病案介绍】
现病史
患儿于入院前3天无明显诱因出现发热，为不规则热，最高38.0℃，未用退热药，自然热退，伴轻咳，无咳痰，于入院前1天前出现腹泻，为稀水样便，日5次，无脓血便，无腥臭味，伴呕吐，为非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，量中等，日5次，以进食后明显，在门诊查腹部彩超：胃肠道可见较多积气，探及切面其内可见多个淋巴结回声，较大者大小约18×8.1mm，边界清，血细胞分析及C反应蛋白基本正常，EB病毒抗体正常，于家中自行口服口服补液盐Ⅲ型，但仍呕吐，今日精神萎靡，尿量稍减少(1小时内有排尿)，以“急性胃肠炎”收入院。病程中，患儿无腹痛，无皮疹，无肉眼血尿，食欲差，精神差。
既往史
患儿平时身体健康。既往2020-01-19至2020-01-27因“支气管肺炎”住院治疗，治愈出院，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史及接触史，否认心、肝、肾等重要脏器疾病史。否认外伤史，否认手术史，无输血史，否认药物过敏史、否认食物过敏史。预防接种按计划进行，已接种卡介苗、乙肝疫苗、百白破疫苗、脊髓灰质炎、麻疹疫苗、乙脑疫苗。
查体
T：37.3℃，P：118次/分，R：26次/分，BP：未测mmHg
精神萎靡，急性面容，皮肤干燥，弹性减退，眼窝略凹陷，呼吸正常，口唇干燥，咽部充血，双扁桃体无肿大，颈软，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心音有力，节律齐，未闻及杂音，腹软，肠鸣音活跃，肝脾未触及肿大，神经系统查体未见异常。
辅助检查
门诊查腹部彩超：探及切面其内可见多个淋巴结回声，较大者大小约18×8.1mm，血细胞分析(五分类)：白细胞：4.11×10^9/L、淋巴细胞数绝对值：1.89× 10~9/L、中性粒细胞数绝对值：1.79×10~9/L、红细胞：4.82×10^12/L、血红蛋白：129.0 g/L、血小板：211.00×10~9/L，C反应蛋白测定：C反应蛋白1,侧壁E/A>1。三尖瓣返流考虑为生理性返流，心电图：窦性心律，正常心电图。可除外心肌病，心肌炎等心脏疾病。腹平片：所见双膈下未见游离气体，腹脂线清晰，腹部肠管散在积气，并见数个小液气平面，腹部未见明显肠管扩张；双肾区、输尿管经路及膀胱区未见明显阳性结石影，脏器轮廓正常。
人轮状病毒抗原检测：人轮状病毒抗原检测 阳性，粪便常规：便颜色性状 黄色蛋花样便、便红细胞 无、便白细胞 无，尿液分析：酮体 1+1.5mmol/L。为饥饿性酮体，予复检，患儿轮状病毒抗原检测阳性，
【诊治过程】
初步诊断
1.急性胃肠炎
2.轻度脱水
诊断依据
（一）、急性胃肠炎
1.发热3天，腹泻、呕吐1天。
2.查体：咽部充血，腹软，肠鸣音活跃。
3、辅助检查：腹部彩超：探及切面其内可见多个淋巴结回声，较大者大小约18×8.1mm。
（二）、轻度脱水
1.发热3天，腹泻、呕吐1天。食欲差，精神差，尿量略减少。
2.查体：精神萎靡，皮肤干燥，弹性减退，眼窝略凹陷，口唇干燥。
鉴别诊断：
鉴别诊断
1.病毒性肠炎：如轮状病毒性肠炎，患儿为2岁5月幼儿，春季起病，以呕吐、腹泻为主要表现，大便为稀水样，内无脓血，故需注意本病可能，待观察病情，完善便常规及轮状病毒抗原检测等检查协诊。
2.细菌性肠炎：如产毒性大肠杆菌、空肠弯曲菌等均可导致排出大量无脓血的水样便，亦可导致脱水和电解质紊乱，此类疾病患儿多有不洁饮食史，血象白细胞多增高，中性为主，该患儿有呕吐、腹泻表现，需注意此类疾病可能，但血常规白细胞正常，分类正常，待完善便常规检查协诊。
诊治经过
入院后予注射用奥美拉唑每次12mg,小儿静脉输液日1次;蒙脱石散3g 每日三次;酪酸梭菌二联活菌胶囊 420mg日3次;肌酸激酶同工酶CKMB：99.0U/L。患儿肌酸激酶同工酶升高，诊断心肌损害，考虑为感染所致，磷酸肌酸钠针每次1g,静脉输液日1次;注射用维生素C每次1g,静脉输液日1次;心脏(常规)：三尖瓣瓣口可见少量返流信号，患儿轮状病毒抗原检测阳性，修正诊断：轮状病毒性肠炎。患儿住院治疗5天，经以上治疗及补液对症，治愈出院。
诊断结果
1.急性胃肠炎；2.心肌损害；3.轻度脱水。
【分析总结】
本患儿为2岁5月幼儿，主要表现为呕吐、腹泻、发热，根据症状、体征及辅助检查，可诊断急性胃肠炎，小儿消化系统发育尚未发育成熟，胃酸和消化酶分泌少，酶活力偏低，容易发生消化道功能紊乱。生长发育快，所需营养物质相对较多，且婴幼儿食物以液体为主，进入量较多，胃肠道负担重。机体免疫功能差，胃酸偏低，胃排空较快，对进入胃内的细菌杀灭能力较弱。本患儿无粘液脓血便，大便为稀水样便，无赤豆汤样血便，腹片未见局限性充气扩张，除外坏死性肠炎及细菌性肠炎，根据现消化道感染流行趋势及患儿主要消化道症状，完善轮状病毒检测，明确有轮状病毒性肠炎，患儿肌酸激酶同工酶升高，诊断心肌损害，心电图及心脏彩超均正常，患儿无乏力、气短症状，无心律不齐，考虑为患儿消化道感染所继发损害，予营养心肌治疗，住院后给予对症、补液治疗，患儿治疗五天后，无发热，无呕吐，查体无阳性体征，可出院，嘱出院后：1.口服果糖二磷酸钠1支/次，日2次；2.2周门诊复查轮状病毒及心肌酶谱；3.合理膳食；4.不适门急诊复诊。
病例来源：爱爱医
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儿童腹泻并发心肌炎，症状和急性肠胃炎类似，门诊需警惕，呕吐腹泻，精神差，一般腹泻补液纠酸维持电解质平衡，若精神仍不好，纳差，需注意并发心肌炎，查心肌酶，肌钙蛋白，心电图，发现异常需住院营养心肌治疗
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