主诉

右肘关节疼痛伴活动受限10年

现病史

患者于10年前，在无明显诱因情况下出现右肘关节疼痛伴活动受限，经就医检查诊断为类风湿性关节炎，口服非甾体抗炎药物级抗风湿药物治疗，症状无明显好转，目前右肘关节活动明显受限，故逐来就诊，门诊摄DR及MR示：右肘关节周围见骨赘增生、关节间隙模糊不清，右肘关节滑膜增生明显。门诊以右肘关节类风湿性关节炎为诊断收入院治疗。病来无发热，无头晕头迷，无胸闷气急，无胸腹痛，无肢体麻木，饮食睡眠尚可，无大小便失禁，体重无减轻。

既往史

身体健康状况一般，类风湿性关节炎10余年，糖尿病史10余年，口服降糖药物治疗，血糖控制良好。否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。

个人史

生于本地，未到过疫区，无不良嗜好。

查体

T:36.8℃ ,P:84次/分,R:20次/分,BP:130/80/mmhg。一般情况： 发育正常，营养中等，主动体位，步入病房。表情如常，神志清晰，查体合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。心肺腹未见明显异常。
专科检查：右肘关节未见明显肿胀，关节周围压痛阳性，右肘关节主动及被动活动均受限，右手指感觉运动良好。

辅助检查

DR及MR示：右肘关节周围见骨赘增生、关节间隙模糊不清，右肘关节滑膜增生明显。

初步诊断

右肘关节类风湿性关节炎

诊断依据

1.病史；右肘关节疼痛伴活动受限10年。
2.查体：右肘关节未见明显肿胀，关节周围压痛阳性，右肘关节主动及被动活动均受限，右手指感觉运动良好。
3.影像学检查：DR及MR示：右肘关节周围见骨赘增生、关节间隙模糊不清，右肘关节滑膜增生明显。

鉴别诊断

1.创伤性关节炎：临床症状类似，有明确外伤史，影像学检查多存在陈旧性骨折或者关节脱位。该患无外伤史，既往有类风湿性病史，影像学检查无骨折脱位，故可排除。
2.痛风性关节炎：既往存在痛风病史，血尿酸高，多好发于男性，局部有痛风石形成，该患无上述表现，故可排除。

诊治经过

患者入院后，完善相关检查（血常规、血型、凝血系列、肝肾功、血离子、RPR、HIV、心电图、肺CT），各项检查回报无明显异常，根据病史、查体及影像学检查结果，手术指征明确，于入院后第4天全麻行右人工全肘关节置换手术治疗。术后给予头孢西丁钠1.0日2次静点以抗感染，给予注射用七叶皂苷钠10毫克日1次静点消肿，口服艾瑞昔布镇痛治疗，术后48小时内局部冷敷，48小时后局部红光治疗、中医定向透药治疗促进肿胀消退。术后48小时指导患者行肘关节屈伸功能锻炼，定期换药，术后14天拆线，见切口1/甲愈合。患者治愈出院，嘱其继续行肘关节屈伸功能锻炼，术后2周及1、3、6、12月门诊复查，之后每半年复查一次。

诊断结果

右肘关节类风湿性关节炎

全肘关节置换术是治疗肘关节终末期关节炎，消除肘关节疼痛、畸形并恢复肘关节功能的一种有效手段。其临床适应症包括：伴有严重的肘关节疼痛、不稳及活动受限的肘关节骨性关节炎、肘关节僵直、创伤性肘关节炎、类风湿性肘关节炎、肘关节部位肿瘤、肘关节感染后遗症等疾病。
该患为右肘类风湿性关节炎，已达终末期，关节疼痛并伴明显功能受限，保守治疗难以改善症状，故经讨论研究后行右人工肘关节置换手术治疗。
手术简要过程：麻醉成功后，患者取仰卧位，常规消毒铺巾，驱血带驱血，止血带打压0.03mmpa，于肘关节后外侧行一长约10cm纵向切口，显露出尺神经，部分游离，使用乳胶条牵开保护，沿尺骨鹰嘴骨面锐性剥离软组织，显露足够的骨面以方便截骨，使用骨刀去除尺骨骨赘几冠状突，显露肱骨远端骨面，行肱骨髁间截骨，开髓，放入肱骨试模，根据试模完成肱骨远端截骨，使用球模钻修整髓腔出口，去处骨赘，清理增生的滑膜，使用球模钻行尺骨近端开口，修整尺骨近端与试模匹配，安装尺骨试模及肱骨试模，被动活动肘关节见屈伸活动良好，假体稳定，取出试模脉冲冲洗创口及髓腔，调制骨水泥出现拉丝后填入髓腔安装人工假体，待骨水泥固化后，于尺骨近端钻孔，缝合固定肱三头肌肌腱，置负压引流后逐层缝合，术后抗感染消肿止痛对症治疗，定期换药，早期指导患者行肘关节屈伸功能锻炼。