主诉

左肘部及左前臂肿胀疼痛伴不敢活动2小时

现病史

患者于2小时前，在工作中不慎被机器挤伤左前臂及左肘部，当即肿痛畸形伴不敢活动，急由120送诊治疗，急诊摄DR示：左肱骨髁上骨折，移位。急诊以左肘部外伤、左肱骨髁上骨折为诊断收入院治疗。病来无昏迷，无意识不清，无头痛头晕，无恶心呕吐，无胸闷气急，无胸腹痛，无大小便失禁。

既往史

身体健康状况良好，否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。

个人史

生于本地，未到过疫区，无不良嗜好。

查体

T:37.0℃ ,P:100次/分,R:20次/分,BP:110/70/mmhg。一般情况： 发育正常，营养中等，被动体位，平车推入病房。表情痛苦，神志清晰，查体合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。心肺腹未见明显异常。
专科检查：左前臂及左肘部肿胀畸形，左肘窝部位见淤血斑，局部有血肿形成，肘后皮肤与皮下组织分离，触痛阳性，左肱动脉及左尺桡动脉未触及搏动，左手指皮肤苍白，皮温下降，末梢感觉迟钝。

辅助检查

DR示：左肱骨髁上骨折，移位。

初步诊断

左上肢挤压伤,
左肱骨髁上骨折,
左肱动脉损伤？

诊断依据

1.病史：左肘部及左前臂肿胀疼痛伴不敢活动2小时。
2.查体：左前臂及左肘部肿胀畸形，左肘窝部位见淤血斑，局部有血肿形成，肘后皮肤与皮下组织分离，触痛阳性，左肱动脉及左尺桡动脉未触及搏动，左手指皮肤苍白，皮温下降，末梢感觉迟钝。
3.影像学检查：DR示：左肱骨髁上骨折，移位。

鉴别诊断

1.软组织损伤：局部肿痛但无明显畸形，无骨擦感及反常活动等骨折体征，本病例具有骨折阳性体征，影像学检查支持骨折，故可排除软组织损伤。
2.病理性骨折：轻度外伤后即发生骨折，影像学检查会存在骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，X线片未见明显的骨质破坏，暂可排除。

诊治经过

患者入院后，完善相关检查（血常规、血型、凝血系列、空腹血糖、肝肾功、血离子、RPR、HIV、心电图、肺C T） ，急诊全麻下行左上肢挤压伤探查手术治疗，术中探查见肱动脉碾挫断裂，上肢后侧皮肤大面积脱套，取头静脉修补断裂的肱动脉，脱套皮肤行反取皮回植术，肱骨髁上骨折以交叉克氏针固定。术后给予头孢西丁钠1.0日2次静点以抗感染，给予注射用七叶皂苷钠10毫克日1次静点消肿，罂粟碱30毫克，每天两次肌注，防止血管痉挛，给予红光、烤电治疗，定期换药，术后14天拆线，切口愈合良好，大部分皮肤成活，左尺桡动脉搏动良好，末梢血运良好。患者治愈出院，出院后2-4周门诊复查，术后4周可行肘关节屈伸功能锻炼。

诊断结果

左上肢挤压伤,
左肱骨髁上骨折,
左肱动脉断裂,

肱动脉的损伤，一般情况下是因为外伤或者是医源性的原因导致的。肱动脉损伤主要临床表现为局部肿胀疼痛，会导致手部麻凉，皮肤出现紫绀等缺血表现。肱动脉损伤一般需要进行手术探查，查看肱动脉损伤的部位以及损伤的情况。根据损伤情况采取局部修复，或者行人工血管置换，修复肱动脉损伤的血管，恢复正常的血流。
该患术前查体高度怀疑肱动脉损伤，故于急诊全麻下行左上肢外伤探查手术治疗，术中见肱动脉于肘窝部位断裂，断端碾挫严重，切除部分碾挫的肱动脉，见缺损约6.0cm，不能直接吻合，由于暂无人工血管替代，故取头静脉翻转移植于缺损部位，吻合后松开血管夹，见血供充盈良好，尺桡动脉恢复搏动，末梢皮肤颜色红润，于背侧切开脱套皮肤，清除皮下脂肪组织，肱骨髁上骨折复位后2.0mm交叉克氏针固定，冲洗后逐层缝合皮肤，置负压引流。术后抗感染，抗血管痉挛治疗，定期换药，术后14天拆线，切口愈合良好，大部分皮肤成活，左尺桡动脉搏动良好，末梢血运良好。患者治愈出院，出院后2-4周门诊复查，术后4周可行肘关节屈伸功能锻炼。