主诉

胃癌术后近2月，拟行化疗

现病史

患者因“上腹部疼痛伴腹胀不适3天”就诊当地医院，于2021-2-20行腹部CT示胃壁不规则明显增厚伴腹腔多发淋巴结、腹膜后略大巴结，双肺纤维灶，局限性肺气肿，肺大泡，左肾高密度囊肿可能，遂就诊于上级医院，行胃镜活检示：胃体小弯低分化腺癌。排除手术禁忌，于2021-3-01在全麻下行根治性全胃切除术，术后病理:低分化腺癌，溃疡型，Lauren分型，混合型，肿物切面积8.5×1 cm，侵透肌层达浆膜下脂肪组织，查见脉管及神经侵犯，下切缘、吻合器切缘、网膜组织及另送食管切缘，均未查见癌，小弯侧淋巴结(14/19)枚，大弯侧淋巴结(1/5)枚及另送第6组淋巴结(1/5)枚，第8组淋巴结(1/1)枚查见转移，第7、8、9组淋巴结1枚(0/1)、第11组淋巴结2枚(0/2)、第12组淋巴结1枚(0/1)、均未查见转移，免疫组化HER-2(0)、K19(+)、e-cad(+)、cdx2(+)D2-40淋巴管(+)、cd31血管(+)、ki-67阳性率60%，mlh1无缺失正常，pms2无缺失正常，msh6无缺失，正常，msh2无缺失正常。术
后恢复可。于2021-04-07给予“奥沙利铂200mg d1+卡培他滨1.5g bid d1-14d，q21d”化疗1周期，现患者为求第2周期治疗，遂来院，门诊以“胃恶性肿瘤”收住院，患者近期神志清，精神可，流质饮食，睡眠可，大小便正常，体重较前变化不详。

既往史

否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史.否认重大外伤史.否认食物、药物过敏史.否认输血史.预防接种史不详.

个人史

生于原籍，否认近14天内有国外及国内中高风险疫情地区、其他有病例报告社区的旅行史或居住史；否认近14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；否认近14天内曾接触过来自国外、国外中高风险疫情区及周边地区、来自有病例报告社区的发热有呼吸道症状的患者；否认有冷链运输物品及运输人员接触史无外地久居史，无其他疫区居住史.否认职业病史及治游史.生活规律，吸烟20支/日×30余年，已戒酒。

查体

T:36.3℃ ,P:64次/分,R:18次/分,BP:101/73/mmhg。中年男性，发育正常，营养中等.神志清，精神可.自主体位，查体合作.全身皮肤黏膜、巩膜无明显黄染及出血点，颈部及锁骨上浅表淋巴结未及明显肿大.头颅无畸形，双眼睑无水肿、下垂，双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射正常存在耳鼻无畸形，口唇无紫绀，咽后壁无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺未及明显肿大，无颈静脉怒张.胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音.心率约64次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软，腹壁可见一长约15CM手术疤痕，II/甲愈合。未及肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，未及包块及肿物，肝脾肋下未及，肝肾区无扣痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常存在，双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性。

辅助检查

2021-03-07 术后病理 低分化腺癌，溃疡型，Lauren分型，混合型，肿物切面积8.5×1 cm，侵透肌层达浆膜下脂肪组织，查见脉管及神经侵犯，下切缘、吻合器切缘、网膜组织及另送食管切缘，均未查见癌，小弯侧淋巴结(14/19)枚，大弯侧淋巴结(1/5)枚及另送第6组淋巴结(1/5)枚，第8组淋巴结(1/1)枚查见转移，第7、8、9组淋巴结1枚(0/1)、第11组淋巴结2枚(0/2)、第12组淋巴结1枚(0/1)、均未查见转移，免疫组化HER-2(0)、K19(+)、e-cad(+)、cdx2(+)D2-40淋巴管(+)、cd31血管(+)、ki-67阳性率60%，mlh1无缺失正常，pms2无缺失正常，msh6无缺失，正常，msh2无缺失正常。

初步诊断

胃癌术后化疗后（pT3N3bM0 IIIC期）

诊断依据

1.中年男性，否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史.
2.胃癌术后近2月，拟行化疗。
3.查体:神志清，精神可.颈软，双肺呼吸音粗未闻及明显干、湿啰音.心率64次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，腹壁见长约15 cm手术疤痕，Ⅱ级/甲等，无造瘘口，腹部无肿物，无压痛。移动性浊音阴性.双下肢无水肿.
4.术后病理及1周期化疗病史。

鉴别诊断

患者已行手术切除，术后病理提示胃癌，结合患者病史、术后病理及1周期化疗病史，考虑患者诊断明确，无需鉴别诊断。

诊治经过

患者分期属于pT3N3bM0 IIIC期，分期属于中晚期，存在多枚淋巴结转移，脉管癌栓及神经侵犯，肿瘤分化程度低，以上均提示患者具有术后辅助放化疗的指征。患者已行1周期化疗，入院后行血常规+肝肾功+心电图+肿瘤标志物+胸部CT，排除化疗禁忌症，给予第2周期化疗:奥沙利铂200mg d1+卡培他滨1.5g bid d1-14d，q21d，辅以谷胱甘肽保肝、泮托拉唑护胃、帕洛诺司琼止吐等对症支持治疗，嘱患者多喝水，清淡饮食，注意保暖，避免接触凉水和铝制品，佩戴口罩及手套，穿袜子。卡培他滨口服至2周，每周复查血常规。停药1周后来院行下周期化疗。

诊断结果

胃癌术后化疗后（pT3N3bM0 IIIC期）

我国胃癌的发病率和死亡率分别位于所有恶性肿瘤的第2位和第3位。胃癌的诊断手段主要包括内镜和影像学检查，用于定性、定位和分期.目前以肿瘤组织HER-2表达状态为依据的胃癌分子分型是选择靶向药物治疗的依据.非转移性胃癌的治疗，对于可切除胃癌，首选手术切除，目前治疗标准示D2手术切除联合术后辅助化疗，辅助化疗可选XELOX方案。该患者分期较晚:pT3N3bM0，IIIC期，存在脉管癌栓及神经侵犯，肿瘤低分化，多枚淋巴结转移，具有术后辅助化疗的指征，首选化疗方案:XELOX方案，属于1A类推荐。