主诉

右侧肢体乏力20余年，咳嗽咳痰3天

现病史

患者20余年前诊断脑梗死，遗留右侧肢体无力，后反复脑梗死发作，现不能言语，右侧肢体不能活动，长期卧床，留置胃管饮食，留置导尿中，3天前无明显诱因下开始出现咳嗽咳痰，痰量增多，伴四肢浮肿，无恶心、呕吐，无意识丧失、四肢抽搐，无大小便失禁，无发热，无腹痛腹泻，今来我院就诊，急诊查头颅CT未见出血及占位，胸部CT提示两肺炎症，双侧胸腔及心包积液，为进一步治疗，拟诊“脑梗死后遗症合并肺部感染”收入病房。
患者发病以来，精神可，胃纳可，大小便无异常，近阶段体重无明显减轻。
既往有帕金森综合征，长期服用美多芭1粒口服qd治疗中。
患者发现血压升高病史几十余年，最高达190/80mmHg，平时服用“苯磺酸氨氯地平、代文”降压治疗，未正规监测血压变化。
患者有2型糖尿病病史十余年余，最高血糖值不祥，曾使用胰岛素降糖治疗，近期诉血糖控制可，未使用任何药物治疗。

既往史

既往有冠心病病史多年，偶有胸闷不适。否认青光眼、慢性支气管炎等其他系统慢性疾病史。

查体

T:37.6℃ ,P:70次/分,R:20次/分,BP:112/65/mmhg。发育正常，营养中等，嗜睡，查体不合作，无言语。气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，两侧呼吸运动度基本对称，语颤对称，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，基本对称，闻及干湿性啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动不弥散，心界不大，心率70次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。全腹平坦，未见肠形及蠕动波，全腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，叩诊鼓音，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音不亢。腰4-5叩击痛，四肢浮肿。四肢肌张力增高，右侧肢体肌力0级，左侧肢体可见活动。生理反射存在。左侧病理征阴性，右侧病理征阳性。双侧肢体痛觉不合作。两侧指鼻、跟膝胫、指鼻、跟膝胫不合作，直线行走试验、Romberg征不合作，脑膜刺激征阴性。

辅助检查

2021.03.08生化组：总蛋白:52.5g/L,白蛋白:23.1g/L,葡萄糖:6.6mmol/L,肌酐:186umol/L,钠:128mmol/L,2021.03.08临检血：血红蛋白:82g/L,红细胞计数:2.8^12/L,白细胞计数:11.9910^9/L,嗜中性粒细胞%:81.5%,C-反应蛋白:110.26mg/L,2021.03.08检验2报告：肌钙蛋白I定量:0.027ng/ml,肌红蛋白定量:174.7ng/mL,肌酸激酶同工酶:2.5ng/mL,B型钠尿肽前体:6696pg/mL。2021.03.19血气分析lac:1.3g/L,葡萄糖:12.9mmol/L,钾:3.82mmol/L,钠:137mmol/L,氯:106.4mmol/L,酸碱度(PH):7.323,二氧化碳分压:47.40mmHg,氧分压:62.40mmHg,实际碳酸氢根:24.1mmol/L,全血剩余碱:-1.9mmol/L,氧饱和度:92.10%,tHb:7.0g/L。氧合指数：124.8mmHg。
2021.03.08我院急诊查头颅CT：右侧小脑及双侧枕叶软化灶，皮层下动脉硬化性脑病（腔隙灶、脑萎缩、脱髓鞘），建议MRI进一步检查。胸部CT：两肺炎症，左肺上叶纤维钙化灶，双侧胸腔及心包积液，主动脉及冠状动脉钙化，主动脉型心脏，建议结合临床进一步相关检查排除合并心功能不全可能。心电图：1.窦性心律2、完全右束支传导阻滞，胸片提示1.两肺炎症较前片增多。心影增大；2.右侧胸腔积液。

初步诊断

脑梗死后遗症。肺部感染。胸腔积液。高血压病3级（极高危）。帕金森综合征。2型糖尿病。冠状动脉粥样硬化性心脏病。心功能III级(NYHA分级)。低蛋白血症

诊断依据

右侧肢体乏力20余年，咳嗽咳痰3天
胸部CT：两肺炎症
2021.03.08临检血：血红蛋白:82g/L,红细胞计数:2.8^12/L,白细胞计数:11.9910^9/L,嗜中性粒细胞%:81.5%,C-反应蛋白:110.26mg/L,
2021.03.19血气分析二氧化碳分压:47.40mmHg,氧分压:62.40mmHg,实际碳酸氢根:24.1mmol/L,全血剩余碱:-1.9mmol/L,氧饱和度:92.10%,tHb:7.0g/L。氧合指数：124.8mmHg。

鉴别诊断

肺结核：会有咳血、午后低热表现，血象一般不会有升高，
急性肺脓肿：主要以咳嗽、咳痰为主，胸片检查可以鉴别，
肺癌：痰培养可以发现癌细胞，胸片、CT也有鉴别的意义。

诊治经过

入神经内科后，完善相关检查，予以I级护理，监测血压、血糖，吸氧，抗血小板聚集、稳定斑块、改善循环、改善帕金森、改善糖尿病神经病变、控制血压、护胃、哌拉西林他唑巴坦+左氧氟沙星抗感染、利尿、扩冠、维持内环境稳定等等对症处理。2021.03.08患者出现心率下降，指脉氧测不出，查动脉血气分析：酸碱度(PH):7.050,二氧化碳分压:60.00mmHg,氧分压:37.00mmHg,实际碳酸氢根:16.6mmol/L,全血剩余碱:-14.3mmol/L,氧饱和度:65.00%，紧急行气管插管、呼吸机辅助呼吸。2021.03.09转入重症监护室继续治疗，入科后予以GICU特级护理，心电监护，监测生命体征变化，气管插管、呼吸机辅助呼吸，哌拉西林钠他唑巴坦钠+左氧氟沙星抗感染、化痰、雾化舒张支气管、解痉平喘、清除炎症介质、护胃、补充白蛋白、利尿减轻水肿、降低心脏负荷、改善心脏功能、抗凝预防深静脉血栓形成、抗血小板聚集、稳定斑块、控制血压、肠内营养支持、补充肠道有益菌群、维持内环境稳定等等对症处理。病程中，患者痰培养提示真菌生长，予以氟康唑抗真菌，仍有发热，先后使用泰能、哌拉西林他唑巴坦联合替加环素抗感染；患者尿量少，水肿加重，血肌酐进行性升高，BNP进行性升高，肾功能恶化，心力衰竭，先后使用呋塞米、托拉塞米微泵利尿效果不佳，与家属沟通后予以CRRT治疗，经过3次CRRT治疗后患者情况趋于稳定，各项指标恢复，于2021.03.31好转转回普通病房继续治疗。

诊断结果

重症肺炎、I型呼吸衰竭、胸腔积液；脑梗死后遗症；帕金森综合征；2型糖尿病；冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能III级(NYHA分级)；高血压病3级（极高危）

患者老年人，脑梗塞后遗症后长期卧床，生活治疗差，容易引起肺部感染，压疮等并发症，患者此次有咳嗽，咳痰情况，入院后出现血氧饱和度下降，心率下降，考虑合并呼吸衰竭，呼吸窘迫，紧急气管插管机械通气转入重症监护室治疗，改善氧合后，配合积极抗炎，白蛋白，胸腺肽，血必净等药物使用，同时予以血液灌流肾替代治疗，患者各项指标恢复，给我们的思考，若患者饮水呛咳，吞咽困难明显，需要鼻饲饮食，保证进食，避免呛咳，进食坐位休息半小时以后再卧位休息。患者神经功能缺损症状明显，脑梗死病情稳定以后的2~3个月以内，可以行针灸，康复训练，促进患肢的恢复。若病人卧床，需要被动的活动双下肢，预防深静脉血栓形成，给病人勤翻身拍背，促痰咳出，预防褥疮的发生。嘱病人低盐低脂饮食，注意监测血压，血糖，戒烟限酒。