主诉

反复胸闷、胸痛 1 月余

现病史

患者 1 月余前起，无明显诱因下反复出现胸闷症状，位于心前区，呈憋闷样，持续时间短约 2-3 分钟，休息可好转，无胸前及肩背部放射痛，期间伴头晕，无恶心、呕吐，无大汗淋漓，无头痛、黑曚、晕厥，无气促、浮肿、少尿，无端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难；今至我院门诊就诊，查血常规、肝肾功能电解质基本正常， TnI 、 BNP 正常，考虑冠心病收治入院进一步诊治。
自发病来，神志清，精神可，胃纳尚可，夜眠可，小便正常，大便稀， 1-2 次 / 天，近期体重无明显增减。
患者 2019.12.04 查胃镜发现胃十二指肠溃疡，曾口服艾普拉唑 2 片 /qd ，瑞巴派特胶囊 1 粒 /tid 治疗；目前无腹胀、腹痛、黑便等症状；

既往史

患者发现血压升高病史 3 年，最高血压 140/98mmHg ，平时口服厄贝沙坦 1 粒 /qd ，苯磺酸氨氯地平 1 粒 /qd 控制血压，未规律监测血压。2019.12.4 胃镜检查发现胃十二指肠溃疡，曾口服艾普拉唑 2 片 /qd ，瑞巴派特胶囊 1 粒 /tid 治疗，目前无腹胀、腹痛、黑便等症状；否认糖尿病、冠心病等其他系统慢性疾病史。

查体

T:36.8℃ ,P:73次/分,R:20次/分,BP:152/80/mmhg。发育正常，营养中等，神清，精神可，查体合作，口齿清，言语流利，对答切题。全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及瘀斑。锁骨上浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，双眼球各向活动不受限，眼震阴性，双侧瞳孔等大等圆，直径 0.25cm ，对光反射灵敏。外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。无鼻翼扇动 及鼻出血，鼻窦无压痛，双侧鼻唇沟对称，口唇不绀，伸舌居中，双扁桃体不大。颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，两侧呼吸运动度基本对称，语颤对称，叩诊呈清音，两肺呼吸音清，基本对称，未闻及干湿性罗音。心前区无异常隆起，心尖搏动不弥散，心界不大，心率 73 次 / 分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。全腹平坦，未见肠形及蠕动波，全腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，叩诊鼓音，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音不亢。直肠肛门外生殖器未查。脊柱无畸形，无压痛。四肢无畸形，四肢肌张力可，四肢肌力 5 级。生理反射存在。双侧病理征阴性。双侧针刺觉基本对称。双侧指鼻、轮替、跟膝胫试验正常，闭目难立征阴性。脑膜刺激征阴性。

辅助检查

肿瘤指标正常， TnI 正常， BNP 正常，凝血功能正常，肝肾功能电解质基本正常，空腹血糖正常，血脂提示总胆固醇 :5.58mmol/L, 甘油三酯 :3.41mmol/L, 高密度脂蛋白 - 胆固醇 :1.30mmol/L, 低密度脂蛋白 - 胆固醇 :3.5mmol/l ，B 超提示：双侧下肢动脉粥样硬化（斑块形成） 双侧下肢动脉，深静脉血流通畅，脂肪肝 门静脉系统未见明显异常；胸部 CT 提示：两肺纹理增强，Holter 提示窦性心律，最快 121 次 / 分，最慢 59 次 / 分，平均 81 次 / 分，见房早 1 次，各通道未见 ST 段压低事件，予美托洛尔加量，动态血压提示平均血压 12081mmHg ，最高 153/97mmHg ，最低 103/67mmHg ，03.24 冠脉造影冠脉呈右优势型； LM ：无狭窄； LAD ：中远段可见 15mm 心肌桥，收缩期狭窄 50% ，血流 TIMI3 级； LCX ：无狭窄； RCA ：无狭窄。肾动脉造影见：双肾动脉主干未见明显狭窄。

初步诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病。 不稳定型心绞痛。 心功能 Ⅱ 级 (NYHA 分级 ) 。 高血压病 1 级（极高危）。

诊断依据

1. 冠心病，不稳定型心绞痛，心功能 II 级（ NYHA ）：患者，女性， 49 岁。因 “ 反复胸闷、胸痛 1 月余 ” 入院。患者 1 月余前起，无明显诱因下反复出现胸闷症状，位于心前区，呈憋闷样，持续时间短约 2-3 分钟，休息可好转，无胸前及肩背部放射痛，期间伴头晕，无恶心、呕吐，无大汗淋漓，无头痛、黑曚、晕厥，无气促、浮肿、少尿，无端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难；今至我院门诊就诊，查血常规、肝肾功能电解质基本正常， TnI 、 BNP 正常，查体： BP ： 130/80mmHg ，神志清，呼吸平稳，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性。两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音。心前区无异常隆起，未见皮疹，心尖搏动于左第五肋间锁骨中线内 0.5cm 处，范围无弥散，心界无扩大，心率 73 次 / 分，律齐，心音无亢进、减低，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹软，未扪及异常包块，全腹部无压痛、反跳痛、肌卫，肝脾肋下未扪及。下肢无浮肿，脉氧 98% 。 故考虑此诊断，可进一步完善冠脉造影检查明确诊断，一般活动稍有气促不适，故考虑此功能分级。
2. 高血压 1 级，中危：患者发现血压升高病史 3 年，最高血压 140/98mmHg ，平时口服厄贝沙坦 1 粒 /qd ，苯磺酸氨氯地平 1 粒 /qd 控制血压，未规律监测血压；否认继发性高血压因素（肾脏、血管、内分泌等），患者肥胖、缺乏体育锻炼，有心绞痛，故考虑该分级分层。

鉴别诊断

1. 急性心肌梗死：可表现为持续性心前区剧痛，有濒死感，伴有左肩部及左侧背部的放射痛，可有大汗淋漓，恶心呕吐，该患者目前心电图可见 ST 段改变，心肌标志物基本正常，该诊断暂不支持，复查心肌酶、心电图有助于进一步鉴别。
2. 胃食道返流征：患者出现胸骨中段后方胸闷症状，伴反酸、恶心、呕吐，警惕此诊断可能，但一般本病与体位改变有关，平卧症状加重，与本患者情况不符，且心电图有心肌缺血表现，需进一步完善检查，必要时考虑胃镜鉴别。

诊治经过

患者入院后予低盐低脂饮食，监测血压；抗血小板聚集 ( 肠溶阿司匹林）；改善内皮功能、稳定斑块（瑞舒伐他汀）；降压、抑制左室重构（阿利沙坦、左旋氨氯地平）；控制心率，降低心肌氧耗（美托洛尔缓释片）；改善循环（丹红注射液）；完善相关检查，择期行冠脉造影检查。 3 月 24 日冠脉造影，穿刺右桡动脉成功，送入 6F 鞘，沿导丝送入 5F Tig 造影导管，分别行左右冠状动脉造影。造影冠脉呈右优势型； LM ：无狭窄； LAD ：中远段可见 15mm 心肌桥，收缩期狭窄 50% ，血流 TIMI3 级； LCX ：无狭窄； RCA ：无狭窄。肾动脉造影见：双肾动脉主干未见明显狭窄。考虑心肌桥，症状治疗后好转，8天住院，上级医生查房后安排出院。

诊断结果

冠状动脉粥样硬化性心脏病。 不稳定型心绞痛。 心肌桥， 心功能 Ⅱ 级 (NYHA 分级 ) 。 高血压病 1 级（极高危）。

患者中年女性，反复胸闷、胸痛 1 月余入院，症状明显首先需要排除心肌梗死，患者入院心电图及心肌酶谱均正常，不存在动态改变，金标准冠脉造影未发现血管狭窄，排除心肌梗死，考虑心肌桥，心肌桥治疗可以根据 Schwarz 分型分别对待。A 型患者无需治疗，而对于 B 型和 C 型患者，5 年随访研究表明β阻滞剂或钙离子拮抗剂显著改善这两型患者症状。对于 C 型患者中对药物治疗无效的患者可以考虑血运重建治疗。心肌桥患者应该谨慎使用硝酸甘油等单纯血管舒张性药物。尽管硝酸盐类药物可以缓解冠脉痉挛和减少前负荷，但会增加心肌桥内冠脉节段收缩压力和舒张心肌桥近端血管节段，从而进一步恶化症状。因此，应该尽量避免使用血管舒张药物，除非存在严重冠脉痉挛。饮食方面平时不可以吃太油腻的食物，或者是高胆固醇高维生素的食物，要限制蔗糖或者是含糖量摄入太高的饮食，多吃高蛋白或者是富含维生素c的食物，平时避免做剧烈的运动或者是有太大的情绪波动。适度的锻炼有益健康。定期专科随访减少住院次数。