主诉

右肘部肿痛伴不敢活动2小时

现病史

患者于2小时前，不慎摔倒，右手先着地，当即右肘部肿痛伴不敢活动，急来就诊，急诊摄DR示：右桡骨小头粉碎性骨折，移位明显。急诊以右桡骨小头骨折为诊断收入院治疗。病来无发热，无意识不清，无头晕头迷，无胸闷气急，无胸腹痛，无肢体麻木饮食睡眠尚可，无大小便失禁，体重无减轻。

既往史

身体健康状况良好，否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。

个人史

生于本地，未到过疫区，无不良嗜好。

查体

T:36.8℃ ,P:72次/分,R:20次/分,BP:120/80/mmhg。一般情况： 发育正常，营养中等，被动体位，步入病房。表情痛苦，神志清晰，查体合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。心肺腹未见明显异常。
专科检查：右肘部肿胀畸形，右桡骨小头部位压痛阳性，右肘关节屈伸及旋转功能受限，右手指感觉运动良好。

辅助检查

DR示：右桡骨小头粉碎性骨折，移位。

初步诊断

右桡骨小头粉碎性骨折 Mason III型

诊断依据

1.病史：右肘部肿痛伴不敢活动2小时。
2.查体：右肘部肿胀畸形，右桡骨小头部位压痛阳性，右肘关节屈伸及旋转功能受限，右手指感觉运动良好。
3.影像学检查：DR示：右桡骨小头粉碎性骨折，移位。

鉴别诊断

1.软组织损伤：局部肿痛但无明显畸形，无骨擦感及反常活动等骨折体征，本病例具有骨折阳性体征，影像学检查支持骨折，故可排除软组织损伤。
2.病理性骨折：轻度外伤后即发生骨折，影像学检查会存在骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，X线片未见明显的骨质破坏，暂可排除。

诊治经过

患者入院后，完善相关检查（血常规、血型、凝血系列、肝肾功、血离子、RPR、HIV、心电图、肺C T），给予石膏托外固定，给予甘露醇250ml静点以消肿，给予氟比洛芬酯静点以镇痛，各项检查结果回报无明显异常，无手术禁忌，诊断明确，故于入院第3天行手术治疗，术前1小时给予注射用头孢西丁2.0静点以预防感染，术前拆除石膏托外固定，于全麻下行右人工桡骨小头置换手术治疗，术后继续给予注射用头孢西丁2.0日2次静点以抗感染治疗（3天），给予酮咯酸氨丁三醇2ml肌肉注射镇痛治疗，给予局部冷疗以减轻肿胀，术后口服吲哚美辛预防骨化性肌炎，术后指导患者行肘关节屈伸功能锻炼，定期换药，术后14天拆线见切口1/甲愈合。患者出院，嘱其加强肘关节功能锻炼，2周后门诊复查。

诊断结果

右桡骨小头粉碎性骨折 Mason III型

对于桡骨小头骨折，可以根据骨折的分型采取不同的治疗方式。在临床上最常用的分型是mason分型，可以分为4种类型。I型，桡骨小头有骨折，但没有明显的移位；II型，桡骨小头骨折，伴有移位；III型，粉碎性的桡骨小头骨折；IV型，桡骨小头骨折，同时伴有肘关节脱位。对于I型桡骨小头骨折可以采取保守治疗，外固定5~6周左右即可；II型骨折可以采取切开复位内固定手术；III型骨折可采取人工桡骨小头置换，或者是桡骨小头切除手术；IV型骨折，除了行桡骨小头置换或者桡骨小头切除，还需要修补相应的韧带，以纠正脱位。
该患为右桡骨小头粉碎性骨折 Mason III型，由于桡骨小头粉碎严重，已不能复位固定，故经术前讨论后决定行人工桡骨置换术，术中采取Kocher切口入路（该手术入路具有显露好、创伤小的优点），取出碎裂的桡骨小头，于桡骨粗隆上1.0cm截骨，髓腔挫扩髓，安装试模，选择合适假体，髓腔内注入骨水泥，插入单极假体固定，待骨水泥凝固后，被动屈伸活动肘关节，见活动良好，假体无撞击，修补环状韧带，冲洗后，置负压引流管，逐层缝合，包扎，术毕。术后给予抗感染对症治疗，早期指导患者行肘关节屈伸功能锻炼，口服吲哚美辛预防骨化性肌炎。