主诉

结肠癌术后2月余，2周期化疗后20天。

现病史

患者2021-01-19因“脑梗死恢复期”于康复科接受康复治疗，行下腹部CT检查，结果示:符合肠梗阻CT表现，降结肠肠壁增厚，建议肠镜检查；膀胱充盈差；前列腺钙化灶；扫描野双肺炎症。立即前往上级医院，行增强CT：1、降结肠管壁增厚，官腔狭窄并肠梗阻表现，考虑降结肠癌，建议结合肠镜病理2.肝S8段动脉期异常强化灶考虑异常灌注3.左肾多发小囊肿；前列腺钙化灶4.右肺下叶局部支气管扩张5.左肺下叶实性微小结节。行肠镜病理提示：(结肠)腺癌.免疫组化p53-(倾向为无义突变)。2021-01-24日在内镜下行肠梗阻导管置入术。2021-01-26在全麻下行腹腔镜辅助结肠癌根治术，术后病理：(左半结肠)溃疡型中分化腺癌，切面积4x0.5 cm，侵及肠周组织；“上切线”及“下切线”均未查见癌；肠周淋巴结(4/15枚)查见转移癌免疫组化：msh2(+)，msh6(+)，mlh1(+)，pms2(+)，her2(2+)。2021年02月14日基因检测结果：MSS(微卫星稳定)，KRAS突变，余基因未见突变。该院建议化疗(奥沙利铂+卡培他滨)，可联合贝伐珠单抗，不建议免疫治疗.患者术后在家休养，恢复良好.2021年02月28日于山东省立医院复查，胸+全腹增强CT：双肺炎症、纤维灶；双肺小结节(部分磨玻璃结节)，建议随访；右肺下叶支气管扩张；双肺局限性肺气肿、肺大泡；主动脉及冠状动脉硬化；T12椎体内高密度灶，建议随诊:结肠术后改变；肝内异常强化灶，考虑异常灌注双侧肾上腺稍粗；双肾囊肿；前列腺增生并钙化.于2021-03-05、2021-03-2起给予“奥沙利铂230mgd1+卡培他滨早2.0晚1.5gd1-14q21d方案化疗2周期。为进一步治疗今日来我院，门诊以“结肠癌”收入院.患者自发病以来，神志清，精神可，饮食睡眠可，大小便正常，体重减轻约10千克。

既往史

否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史.否认重大外伤史.否认食物、药物过敏史.否认输血史.预防接种史不详。

个人史

生于原籍，生活规律.否认近14内有国外、国内新冠肺炎病例报告社区的旅行史或居住史；否认14天内有进口冷链食品接触史否认近14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；否认近14天内曾接触过来自国外、国内来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；无外地久居史，无其他疫区居住史.饮酒史50年，用量不详，无其他不良生活嗜好.

查体

T：36.1℃，P：86次/分，R：19次/分，BP：145/96mmHg
老年男性，发育正常，营养中等.神志清，精神可.自主体位，查体合作.全身皮肤黏膜、巩膜无明显黄染及出血点，颈部及锁骨上浅表淋巴结未及明显肿大.头颅无畸形，双眼睑无水肿、下垂，双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射正常存在耳鼻无畸形，口唇无紫绀，咽后壁无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺未及明显肿大，无颈静脉怒张.胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音.心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹部见专科查体.肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常存在，双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性。

辅助检查

2021-01 术后病理 (左半结肠)溃疡型中分化腺癌，切面积4x0.5 cm，侵及肠周组织；“上切线”及“下切线”均未查见癌；肠周淋巴结(4/15枚)查见转移癌免疫组化：msh2(+)，msh6(+)，mlh1(+)，pms2(+)，her2(2+)。

初步诊断

结肠癌术后化疗后(pT3N2M0 III期)

诊断依据

1.结肠癌术后2月余，2周期化疗后20天. 2.查体:腹壁可见多处手术疤痕，最大者纵行长约10 cm，均Ⅱ/甲愈合无瘘口，腹软，明显压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及。肝肾区无叩击痛，移动性浊音(-)，肠鸣音正常。 3.患者2021-01-26行结肠癌根治术，术后病理不详.2021年02月14日基因检测结果(微卫星稳定)、KRAS突变，余基因未见突变.该院建议化疗(奥沙利铂+卡培他滨)，可联合贝戈珠单抗，不建议免疫治疗.

鉴别诊断

患者发现后已行手术切除，术后病理提示结肠腺癌，结合患者症状、治疗经过、术后病理，病理金标准，2周期化疗病史，考虑患者诊断明确，无需鉴别。

诊治经过

患者已行术后2周期化疗，疗效评价为SD，此次入院后行血常规、肝肾功、心电图、肿瘤标志物、全腹部CT均未见明显异常，疗效评价为SD，排除化疗禁忌症，给予第3周期全身化疗：奥沙利铂230mg d1+卡培他滨早2.0g 晚1.5g d1-14d，q21d，辅以谷胱甘肽保肝、泮托拉唑护胃、帕洛诺司琼止吐等对症支持。患者未诉明显不适，感双手及双足麻木不适，考虑奥沙利铂的神经末梢毒性，嘱患者注意双手及双足保暖，避免接触凉水及铝制品。可以口服甲钴胺和维生素B6。出院后按时服用卡培他滨至14天，口服药物期间注意复查血常规、肝肾功。停卡培他滨后1周，来院行下周期化疗。患者分期属于 III期，且术前出现肠梗阻，合并高危因素，存在术后辅助化疗的指征，建议术后化疗半年，也就是一共执行8周期，每21天化疗一次。患者分期属于中晚期，且存在多枚淋巴结转移，手术后病情再次出现进展的可能性极大，生存期平均1-2年左右，因此建议规范治疗，定期复查，不适及时来诊。

诊断结果

患者2021-01-19因“脑梗死恢复期”于康复科接受康复治疗，行下腹部CT检查，结果示:符合肠梗阻CT表现，降结肠肠壁增厚，建议肠镜检查；膀胱充盈差；前列腺钙化灶；扫描野双肺炎症。立即前往上级医院，行增强CT：1、降结肠管壁增厚，官腔狭窄并肠梗阻表现，考虑降结肠癌，建议结合肠镜病理2.肝S8段动脉期异常强化灶考虑异常灌注3.左肾多发小囊肿；前列腺钙化灶4.右肺下叶局部支气管扩张5.左肺下叶实性微小结节。行肠镜病理提示：(结肠)腺癌.免疫组化p53-(倾向为无义突变)。2021-01-24日在内镜下行肠梗阻导管置入术。2021-01-26在全麻下行腹腔镜辅助结肠癌根治术，术后病理：(左半结肠)溃疡型中分化腺癌，切面积4x0.5 cm，侵及肠周组织；“上切线”及“下切线”均未查见癌；肠周淋巴结(4/15枚)查见转移癌免疫组化：msh2(+)，msh6(+)，mlh1(+)，pms2(+)，her2(2+)。2021年02月14日基因检测结果：MSS(微卫星稳定)，KRAS突变，余基因未见突变。该院建议化疗(奥沙利铂+卡培他滨)，可联合贝伐珠单抗，不建议免疫治疗.患者术后在家休养，恢复良好.2021年02月28日于山东省立医院复查，胸+全腹增强CT：双肺炎症、纤维灶；双肺小结节(部分磨玻璃结节)，建议随访；右肺下叶支气管扩张；双肺局限性肺气肿、肺大泡；主动脉及冠状动脉硬化；T12椎体内高密度灶，建议随诊:结肠术后改变；肝内异常强化灶，考虑异常灌注双侧肾上腺稍粗；双肾囊肿；前列腺增生并钙化.于2021-03-05、2021-03-2起给予“奥沙利铂230mgd1+卡培他滨早2.0晚1.5gd1-14q21d方案化疗2周期。为进一步治疗今日来我院，门诊以“结肠癌”收入院.患者自发病以来，神志清，精神可，饮食睡眠可，大小便正常，体重减轻约10千克。

患者2021-01-19因“脑梗死恢复期”于康复科接受康复治疗，行下腹部CT检查，结果示:符合肠梗阻CT表现，降结肠肠壁增厚，建议肠镜检查；膀胱充盈差；前列腺钙化灶；扫描野双肺炎症。立即前往上级医院，行增强CT：1、降结肠管壁增厚，官腔狭窄并肠梗阻表现，考虑降结肠癌，建议结合肠镜病理2.肝S8段动脉期异常强化灶考虑异常灌注3.左肾多发小囊肿；前列腺钙化灶4.右肺下叶局部支气管扩张5.左肺下叶实性微小结节。行肠镜病理提示：(结肠)腺癌.免疫组化p53-(倾向为无义突变)。2021-01-24日在内镜下行肠梗阻导管置入术。2021-01-26在全麻下行腹腔镜辅助结肠癌根治术，术后病理：(左半结肠)溃疡型中分化腺癌，切面积4x0.5 cm，侵及肠周组织；“上切线”及“下切线”均未查见癌；肠周淋巴结(4/15枚)查见转移癌免疫组化：msh2(+)，msh6(+)，mlh1(+)，pms2(+)，her2(2+)。2021年02月14日基因检测结果：MSS(微卫星稳定)，KRAS突变，余基因未见突变。该院建议化疗(奥沙利铂+卡培他滨)，可联合贝伐珠单抗，不建议免疫治疗.患者术后在家休养，恢复良好.2021年02月28日于山东省立医院复查，胸+全腹增强CT：双肺炎症、纤维灶；双肺小结节(部分磨玻璃结节)，建议随访；右肺下叶支气管扩张；双肺局限性肺气肿、肺大泡；主动脉及冠状动脉硬化；T12椎体内高密度灶，建议随诊:结肠术后改变；肝内异常强化灶，考虑异常灌注双侧肾上腺稍粗；双肾囊肿；前列腺增生并钙化.于2021-03-05、2021-03-2起给予“奥沙利铂230mgd1+卡培他滨早2.0晚1.5gd1-14q21d方案化疗2周期。为进一步治疗今日来我院，门诊以“结肠癌”收入院.患者自发病以来，神志清，精神可，饮食睡眠可，大小便正常，体重减轻约10千克。