主诉

子宫恶性肿瘤术后3月余，3周期化疗后21天。

现病史

患者于2021-01-04因“流血1月余”就诊于济宁市第一人民医院，行宫腔镜检查见术中宫腔内布满菜花样生物，表面见异型血管分布，术后病理提示高度恶性肿瘤，倾向恶性苗勒管混合瘤。双下肢血管超声:双侧股总股深、股浅、经前、大隐、小隐静脉声像图未见明显异常。颅脑MRI：脑多发缺血灶、梗死灶可能；脑白质疏松；副鼻窦炎症轻度脑动脉硬化；椎基底动脉曲；SWI：脑多发陈旧性微出血灶子宫M：考虑子宫内膜恶性肿瘤。全腹+盆腔CT：肝左叶低密度灶，性质待定；左侧肾上腺增粗；子宫饱满、密度不均，必要时结合其他检查；左侧耻骨形态不规整；双肺炎症；右侧胸膜下钙化灶.排除手术禁忌后于2021年01月07日全麻下行腹腔镜下次广泛全子宫切除术及双侧输卵管卵巢切除术+盆腔淋巴结清扫术+腹主动脉旁淋巴结切除术+大网膜切除术肠粘连松解术+盆腔粘连松解术:子宫如50天娃娠大小，双侧输卵管及卵巢正常。盆腔及左侧乙状结肠广泛黏连，按步骤切除腹主动脉旁淋巴结及盆腔淋巴结，次广泛全子宫切除术及双侧附件切除术，高位处理卵巢动静脉.切除大网膜.术后剖视子宫:宫腔形态规则，宫腔内充满质脆病灶，累及浅肌层，颈管光滑，未见明显占位病变.病理子宫恶性苗勒氏管癌肉瘤，肿物大小为5.5x4x2 cm，侵及宫壁约1/2宫体颈管交界处见瘤细胞累及；左右宫旁、壁及送检(大网膜)组织未见癌累及；宫颈组织慢性炎症伴腺体磷化；双侧输卵管及卵巢组织(左盆腔)淋巴结(0/13)、(右盆腔)淋巴结(0/16)、(腹主动脉旁)淋巴结(0/3)未见转移癌。免疫组化：CK(腺上皮+)、EMA(+)、(-)、P53(+)、P6(+)、Myogenin(-)、Myoglobin(-、Myodl(-)、c1(腺上皮+)、Ki-67(梭形区+)、sma(-)、desmin(-)、(腺上皮局部+)、Ki-67(+)约为60%。于2021-02-04给予“白蛋白紫杉醇300mg d1+卡铂500mg d1，q21d”方案化疗1周期，2021-03-01、2021-03-23于我科给予“白蛋白紫杉醇300mgd1+卡铂500mgd1q21d方案化疗2周期。化疗过程顺利.为继续化疗来院，门诊以“子宫恶性肿瘤”收入院.患者自发病以来，神志清，精神可，未诉腹痛腹胀，饮食睡眠可，大小便正常，体重减轻约5 kg。

既往史

否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史.否认重大外伤史.否认食物、药物过敏史.否认输血史.预防接种史不详。

个人史

生于原籍，否认近14天内有国外及国内中高风险疫情地区、其他有病例报告社区的旅行史或居住史；否认近14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；否认近14天内曾接触过来自国外、国外中高风险疫情区及周边地区、来自有病例报告社区的发热有呼吸道症状的患者；否认有冷链运输物品及运输人员接触史无外地久居史，无其他疫区居住史.否认职业病史及治游史.生活规律，无烟酒嗜好。

查体

T：36.2℃，P：81次/分，R：20次/分，BP：151/82mmHg
老年女性，发育正常，营养中等.神志清，精神可.自主体位，查体合作.全身皮肤黏膜、巩膜无明显黄染及出血点，颈部及锁骨上浅表淋巴结未及明显肿大.头颅无畸形，双眼睑无水肿、下垂，双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射正常存在耳鼻无畸形，口唇无紫绀，咽后壁无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺未及明显肿大，无颈静脉怒张.胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音.心率约81次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹部见专科查体.肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常存在，双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性.

辅助检查

2021-01 术后病理 子宫恶性苗勒氏管癌肉瘤，肿物大小为5.5x4x2 cm，侵及宫壁约1/2宫体颈管交界处见瘤细胞累及；左右宫旁、壁及送检(大网膜)组织未见癌累及；宫颈组织慢性炎症伴腺体磷化；双侧输卵管及卵巢组织(左盆腔)淋巴结(0/13)、(右盆腔)淋巴结(0/16)、(腹主动脉旁)淋巴结(0/3)未见转移癌。免疫组化：CK(腺上皮+)、EMA(+)、(-)、P53(+)、P6(+)、Myogenin(-)、Myoglobin(-、Myodl(-)、c1(腺上皮+)、Ki-67(梭形区+)、sma(-)、desmin(-)、(腺上皮局部+)、Ki-67(+)约为60%。

初步诊断

子宫恶性苗勒氏管肿瘤术后化疗后(II期)

诊断依据

1.子宫恶性肿瘤术后3月余，3周期化疗后21天。 2.查体:腹平软，可见腹腔镜刀口，预后良好，未及肠形及蠕动波，无压痛、反跳痛，未及包块及肿物，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性、肠鸣音正常。 3.辅助检查：术后病理明确。

鉴别诊断

患者已行手术切除，术后病理提示子宫恶性肿瘤，结合患者症状、术后病理、多次化疗病史，病理金标准，考虑诊断明确，无需鉴别诊断。

诊治经过

该患者在我科已行3周期化疗，腹部CT提示未见复发及转移，病情稳定，疗效评价为SD，此次住院行第4周期化疗，入院后行血常规+肝肾功+肿瘤标志物+心电图均未见明显异常，排除化疗禁忌症，给予第4周期全身化疗：白蛋白紫杉醇300mg d1+卡铂500mg d1，q21d，化疗后患者出现1度胃肠道反应、II度骨髓抑制，分别给予甲氧氯普胺止吐、重组人粒细胞刺激因子升白治疗，效果好。嘱患者院外继续口服地榆升白片升血治疗，化疗后7天再次复查血常规+肝肾功。下次化疗前注意完善胸部+全腹部CT，评价疗效，如果病情稳定，建议继续全身化疗2周期，共6周期。

诊断结果

子宫恶性苗勒氏管肿瘤术后化疗后(II期)

子宫内膜癌是发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，又称子宫体癌，其多发生于围绝经期及绝经后妇女，约占妇科恶性肿瘤的为20%~30%。治疗原则以手术治疗为主，辅以放疗、化疗和激素等综合治疗.手术是子宫内膜癌的主要治疗手段，除不能耐受手术或晚期无法手术的患者外，都应进行全面的分期手术。术后辅助治疗:依据分期病理分级、有无危险因素决定.化疗方案首选卡铂/紫杉醇或者紫杉醇脂质体。该患者诊断明确，有术后辅助化疗的指征。化疗周期4-6周期，每2周期评价疗效。