52岁患者结肠癌晚期输血后全身化疗
王晓肿瘤科-肿瘤综合科 主治医师
更新时间：2021-04-30 09:14
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【病案介绍】
主诉
确诊结肠癌1月余，乏力不适2天。
现病史
患者2020-11无明显诱因出现下腹部隐痛，未在意。2021-1无意间出现大便带血，2021-02-08就诊于医院，完善胃镜提示非萎缩性胃炎。2021-03-08在该院行无痛肠镜检查示进镜约达结肠肝区，可见环周新生物，表面覆污苔，致管腔狭窄，内镜无法通过.考虑为结肠癌.2021年03月11日入住上级医院，行全腹部强化CT：1。结肠肝曲增厚：考虑结肠癌并周围大网膜、淋巴结多发转移可能以上部分肠管不完全肠梗阻，请结合内镜检查结果2.胰管稍扩张3.盆腔少量积液。2021年03月2日行钡灌肠大肠线造影:考虑结肠肝曲癌侵犯十二指肠并窦道形成。于该科评估病情，考虑暂时无法手术，后患者自动出院.2021-03-17就诊于北京某一医院行胸+全腹强化CT提示升结肠占位性病变侵及肝脏、胰腺及十二指肠，结肠癌可能大，建议结肠镜检查，胆囊炎，前列腺增生。患者家属自述该院医生建议新辅助化疗，待肿瘤缩小后再考虑手术可能.2021-0-02行“奥沙利铂130mg d1+亚叶酸钙0.6 d1+5-氟尿嘧啶0.6 iv d1+5-氟尿嘧啶3.5 Civ 48h方案治疗1周期。近2天自述时有恶心，无呕吐，感乏力明显，进食可。今患者为行进一步治疗就诊于我院门诊，门诊以“结肠恶性肿瘤”收入我科，患者近来，神志清，精神一般，大便为黄褐色软便，小便可，体重较前减轻。
既往史
否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史.否认重大外伤史.否认食物、药物过敏史.否认输血史.预防接种史不详.
个人史
生于原籍，否认近14天内有国外及国内中高风险疫情地区、其他有病例报告社区的旅行史或居住史；否认近14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；否认近14天内曾接触过来自国外、国外中高风险疫情区及周边地区、来自有病例报告社区的发热有呼吸道症状的患者；否认有冷链运输物品及运输人员接触史无外地久居史，无其他疫区居住史.否认职业病史及治游史.生活规律，吸烟10余支/日×30余年。饮酒白酒约150-200G/天×30余年。
查体
T：36.1℃，P：90次/分，R：19次/分，BP：93/70mmHg
老年男性，发育正常，营养中等.神志清，精神可.自主体位，查体合作.贫血貌，全身皮肤黏膜、巩膜无明显黄染及出血点，巩膜苍白，颈部及锁骨上浅表淋巴结未及明显肿大.头颅无畸形，双眼睑无水肿、下垂，双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射正常存在耳鼻无畸形，口唇无紫绀，咽后壁无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺未及明显肿大，无颈静脉怒张.胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音.心率约90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软，未及肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，未及包块及肿物，肝脾肋下未及，肝肾区无扣痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常存在，双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性。
辅助检查
2021-03-08 肠镜活检病理 结肠癌
【诊治过程】
初步诊断
1.结肠癌晚期（IV期)
侵及肝脏、十二指肠、胰腺
2.消化道出血?
3.胆囊炎
4.前列腺炎
5.非萎缩性胃炎
诊断依据
1.患者中年男性，腹痛、大便带血起病.
2.于上级医院行结肠镜检查提示结肠癌.行CT检查提示升结肠占位侵及肝脏、胰腺及二指肠，结肠癌可能大，胆囊炎，前列腺增生.
3.：T：36.1mmHg P：90次/分R：19次/分BP：93/70 mmHg，肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿啰音。心率约90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软，未及肠形及蠕动波，全腹压痛，无反跳痛，未及包块及肿物，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
鉴别诊断
患者活检病理提示结肠癌，结合患者病史、活检病理、腹部CT及1周期化疗病史，考虑患者诊断明确，无需鉴别诊断。
诊治经过
患者入院后2021-4-16查大便常规，潜血阴性。血常规示:红细胞2.86×10^12/L，血红蛋白65g/L，红细胞压积0.16，提示中度贫血，存在输血指征，给予输注悬浮红细胞2U后，患者乏力、头晕、胸闷等贫血症状较前明显改善，2021-04-18给予复查血常规示:红细胞3.42×10^12/L，血红蛋白81g/L，红细胞压积0.267。认为输注血液有效。排除化疗禁忌症，给予全身化疗：奥沙利铂130mg d1+亚叶酸钙0.6 d1+5-氟尿嘧啶0.6 iv d1+5-氟尿嘧啶3.5 Civ 48h，q2w。患者未诉明显胃肠道反应，嘱患者密切观察大便颜色+有无再次出现乏力。化疗后5-7天再次复查血常规。化疗期间，注意保暖，佩戴口罩，穿手套及袜子，避免接触凉水及铝制品，2-3周期化疗后，评价新辅助化疗的疗效，如效果好，可以手术切除。如果化疗效果不好，可以选择根治性化疗。
诊断结果
1.结肠癌晚期（IV期)
侵及肝脏、十二指肠、胰腺
2.消化道出血?
3.胆囊炎
4.前列腺炎
5.非萎缩性胃炎
【分析总结】
目前结直肠癌治疗以临床TNM分期、组织学类型、分子分型依据，采用手术、放疗、化疗、抗血管药物、靶向治疗和免疫药物治疗的综合治疗策略.2019年CSCO结直肠癌临床诊疗指南研究结论，初始不可切除转移性结直肠癌的治疗：
对于潜在可切除的患者，应选用5-U/LV(或卡培他滨)联合奥沙利铂或伊立替康的方案，加分子靶向治疗，转化成功获得原发灶和转移灶切除的患者，一般建议术后继续辅助化疗完成围手术期总共半年的治疗.如术前联合了靶向药物有效，术后是否继续应用靶向药物目前尚存在争议.转化治疗应密切评估转移灶可切除性，建议每6-8周行一次影像学评估，如转移灶转变成可切除时，即予以手术治疗.维持治疗：潜在可切除组如果接受转化治疗半年后转移灶仍无法RO切除，姑息治疗组一线治疗4-6个月后疾病有效或稳定但仍然没有R0切除术后机会者，可考虑进入维持治疗(如采用毒性较低的5FU/L或卡培他滨单药贝伐单抗)或暂停全身系统治疗，以降低持续高强度化疗的毒性反应.不推荐使用卡培他滨联合西妥昔单抗治疗。该患者属于潜在可切除患者，执行新辅助化疗方案，建议2-3周期后，评估病情，是否有再次手术的机会。
病例来源：爱爱医
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