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低血糖昏迷,重症肺炎,胸腔积液,心功能不全,电解质紊乱

发布人:

毕楠其他科室-急诊科 主治医师

更新时间:2022-03-11 11:13

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病例摘要

【基本信息】男,26岁,工人

【发病原因】低血糖、细菌或病毒感染等

【临床诊断】低血糖昏迷+重症肺炎+胸腔积液+心功能不全+电解质紊乱

【治疗方案】保肝治疗+补液治疗+抗感染治疗

【治疗结果】低血糖昏迷+重症肺炎+胸腔积液+心功能不全+电解质紊乱

【病案重点】低血糖昏迷者的低血糖原因

【病案介绍】

主诉

患者被发现神志不清半天。

现病史

患者因失联三天,于昨日 23 时左右被朋友发现昏迷于出租屋中,当时无恶心呕吐,无大小便失禁,无四肢抽搐,无胡言乱语,遂打 120 送至我院急诊。

急诊测随机血糖 2.4mmol/l ,立即予高糖应用,查急诊 CT 示心包中等量积液,左侧胸腔少量积液,两肺多发感染,血常规:血红蛋白 149 g/L ,白细胞计数 6.83*10^9/L ,生化:总胆红素 146.4umol/l ,谷丙转氨酶 53U/L ,葡萄糖 18.78mmol/l ,肌酐 66.7umol/l ,谷草转氨酶 338U/L ,钾 5.55mmol/l ,钠 130.5mmol/l ,氯 94.0mmol/l ,碳酸氢盐 12.7mmol/l ,心肌标志物:肌钙蛋白 I 定量 0.913ng/ml ,肌红蛋白定量 1248ng/ml ,肌酸激酶同工酶 8.46ng/ml,B 型钠尿肽前体 19853.0pg/ml 。急诊予头孢他啶、左氧氟沙星抗感染,雷尼替丁护胃,溴己新化痰等治疗后,现为进一步治疗,拟诊 " 重症肺炎,低血糖昏迷"收治于 GICU 。

患者发病以来,患者精神差,未进食,二便未解,近期体重无明显减轻。

既往史

既往体健,否认高血压,冠心病,糖尿病病史,否则乙肝,结核等传染病史,预防接种史不详,否认外伤史,无手术史,无输血史,无药物食物过敏史。

个人史

出生于上海,长期生活工作在上海,否认疫区旅居史及疫水接触史,生活起居规律,无烟酒等不良嗜好,否认粉尘、毒物、放射性物质、传染病患者接触史,无重大精神创伤史,无冶游史。

查体

T:37.8℃,P:147次/分,R:25次/分,BP:106/72mmHg

T:37.8℃,P:147次/分,R:25次/分,BP:106/72mmHg。

发育正常,营养一般,神志不清,查体不合作,呼吸急促。全身皮肤粘膜无苍白黄染,无瘀点瘀斑,无蜘蛛痣及肝掌。颈部、锁骨上、腋窝区未及肿大淋巴结。头颅无畸形,五官端正,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双瞳孔等大等圆直径 0.25cm ,光反射存在,结膜无充血。外耳道无脓性分泌物,听力可。鼻翼无扇动,副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀,齿龈无出血,口腔粘膜无溃疡出血,咽部充血,扁桃腺无肿大。

颈软,颈静脉无充盈,两侧呼吸运动度基本对称,语颤对称,两肺呼吸音稍粗,两肺可闻及干湿性罗音,心前区无异常隆起,心尖搏动无弥散,心界无扩大,心率 147 次 / 分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,全腹软,腹平坦,未见肠形及蠕动波,压痛及反跳痛查体不配合,肝脾肋下未扪及,肝区及双肾区无叩痛,移动性浊音阴性,肠鸣音无亢进。脊柱呈正常生理弯曲、无畸形,无压痛。直肠肛门外生殖器未检查。四肢关节无红肿痛,双下肢无浮肿。四肢肌力查体不配合。双侧巴氏征阴性,克氏征、布氏征阴性。

辅助检查

免疫 1(33677683) :白介素 -1β:6.52pg/ml, 白介素 2 受体 :3411.00u/ml, 白介素 -6:154.00pg/ml, 白介素 -8:573.00pg/ml, 白介素 -10:7.96pg/ml,α 肿瘤坏死因子 :28.00pg/ml,呼吸道九联检阴性,2021.02.19 肌钙蛋白 I 定量 :0.763ng/ml, 肌红蛋白定量 :1925.00ng/mL, 肌酸激酶同工酶 :12.30ng/mL,B 型钠尿肽前体 :14200.0pg/mL,2021.02.19总胆红素 :162.7umol/L, 谷丙转氨酶 :107U/L, 葡萄糖 :6.27mmol/L, 电解质,肾功能正常,血红蛋白 :156g/L, 红细胞计数 :7.10×10^12/L, 白细胞计数 :5.40×10^9/L, C- 反应蛋白 :78.70mg/L,2021.02.19酸碱度 (PH):7.339, 二氧化碳分压 :45.50mmHg, 氧分压 :143.30mmHg, 氧饱和度 :98.70%。

【诊治过程】

初步诊断

低血糖昏迷,重症肺炎,胸腔积液,心功能不全,电解质紊乱

诊断依据

患者因失联三天,于昨日 23 时左右被朋友发现昏迷于出租屋中,急诊测随机血糖 2.4mmol/l ,立即予高糖应用,查急诊 CT 示心包中等量积液,左侧胸腔少量积液,两肺多发感染,血常规:血红蛋白 149 g/L ,红细胞计数 6.87*10^12/L ,白细胞计数 6.83*10^9/L ,血小板计数 69*10^9/L ,嗜中性粒细胞 %95.3% ,淋巴细胞 %2.0% , C- 反应蛋白 9mg/L ;生化:总胆红素 146.4umol/l ,谷丙转氨酶 53U/L ,葡萄糖 18.78mmol/l ,肌酐 66.7umol/l ,谷草转氨酶 338U/L ,钾 5.55mmol/l ,钠 130.5mmol/l ,氯 94.0mmol/l ,碳酸氢盐 12.7mmol/l 。凝血功能:凝血酶原时间 60.4s , PT 活性度 11% ,国际标准化比值 6.98 ,凝血酶原时间对照 13.4s ,部分凝血活酶时间 94.9s , APTT 对照 34.0s ,纤维蛋白原& lt;0.15g/L ,凝血酶时间 39.2s ,凝血酶时间对照 17.0s ,心肌标志物:肌钙蛋白 I 定量 0.913ng/ml ,肌红蛋白定量 1248ng/ml ,肌酸激酶同工酶 8.46ng/ml , B 型钠尿肽前体 19853.0pg/ml 。

鉴别诊断

1.糖尿病酮症酸中毒:通常有糖尿病病史,有严重感染、高热、呕吐可以诱发,临床表现为口腔有烂苹果味,检查血糖、尿糖升高明显,尿酮体呈强阳性,血气分析有代谢性酸中毒,血清酶学升高不明显,本例依据不足。

2.出血性脑血管病:患者通常有高血压病史,常有剧烈头痛、呕吐、眩晕,继之意识障碍等症状,可见偏瘫、锥体束征阳性,有脑膜刺激征,进行腰穿脑脊液检查时压力明显升高,行脑部CT检查发现高密度病灶,本例不符。

诊治经过

入院后予以 GICU 特级护理,告病危、持续心电监护、气管插管接呼吸机应用。保肝治疗:甘草酸半胱氨酸。制酸护胃:雷尼替丁。补液支持:能力合剂、维生素 C 等。经验性抗感染:头孢他啶、左氧氟沙星。改善心功能:二丁酰环磷腺苷。 清除炎症介质 : 血必净, 后根据痰 培养 指导抗生素应用,予万古霉素、 比阿培南加强抗感染;凝血时间延长予血浆输注纠正凝血功能紊乱等对症治疗。

经过家属积极配合和对医院团队的信任 , 外加胸腺肽 , 白蛋白等药物使用 , 因为患者年轻,身体素质尚可。患者病情逐渐好转, 3月2日顺利脱机拔管转普通病房治疗, 3月10日康复出院 。

诊断结果

低血糖昏迷,重症肺炎,胸腔积液,心功能不全,电解质紊乱

【分析总结】


后续追问患者情绪低落。不进食,自我孤立,导致体内电解质紊乱,低血糖发生,进而免疫系统崩溃,感染趁虚而入,恶性循环,葡萄糖是脑部尤其是大脑的主要能量来源,较长时间的不进食导致低血糖损害脑组织。出现意识障碍,昏迷,此例患者后续肺部炎症明显,后续治疗以加强营养支持为主,加强抗炎,条件允许可以辅以胸腺肽,白蛋白,血必净缩短疗程。

患者进入昏迷状态,早期鼻胃管供给营养,早日开放肠内营养减轻外周血管负担,并积极完善痰培养指导抗生素使用!

病例来源:爱爱医

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赵宝荷 妇产科综合主管护师

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赵宝荷 妇产科综合主管护师

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赵宝荷 妇产科综合主管护师

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赵宝荷 妇产科综合主管护师

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张永奇 普通内科医师

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秦加水 普通内科医师

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孙俭萍 普通内科副主任护师

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张永奇 普通内科医师

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张永奇 普通内科医师

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