主诉

患者被发现神志不清半天。

现病史

患者因失联三天，于昨日 23 时左右被朋友发现昏迷于出租屋中，当时无恶心呕吐，无大小便失禁，无四肢抽搐，无胡言乱语，遂打 120 送至我院急诊。

急诊测随机血糖 2.4mmol/l ，立即予高糖应用，查急诊 CT 示心包中等量积液，左侧胸腔少量积液，两肺多发感染，血常规：血红蛋白 149 g/L ，白细胞计数 6.83*10^9/L ，生化：总胆红素 146.4umol/l ，谷丙转氨酶 53U/L ，葡萄糖 18.78mmol/l ，肌酐 66.7umol/l ，谷草转氨酶 338U/L ，钾 5.55mmol/l ，钠 130.5mmol/l ，氯 94.0mmol/l ，碳酸氢盐 12.7mmol/l ，心肌标志物：肌钙蛋白 I 定量 0.913ng/ml ，肌红蛋白定量 1248ng/ml ，肌酸激酶同工酶 8.46ng/ml，B 型钠尿肽前体 19853.0pg/ml 。急诊予头孢他啶、左氧氟沙星抗感染，雷尼替丁护胃，溴己新化痰等治疗后，现为进一步治疗，拟诊 " 重症肺炎，低血糖昏迷"收治于 GICU 。

患者发病以来，患者精神差，未进食，二便未解，近期体重无明显减轻。

既往史

既往体健，否认高血压，冠心病，糖尿病病史，否则乙肝，结核等传染病史，预防接种史不详，否认外伤史，无手术史，无输血史，无药物食物过敏史。

个人史

出生于上海，长期生活工作在上海，否认疫区旅居史及疫水接触史，生活起居规律，无烟酒等不良嗜好，否认粉尘、毒物、放射性物质、传染病患者接触史，无重大精神创伤史，无冶游史。

查体

T:37.8℃，P:147次/分，R:25次/分，BP:106/72mmHg。

发育正常，营养一般，神志不清，查体不合作，呼吸急促。全身皮肤粘膜无苍白黄染，无瘀点瘀斑，无蜘蛛痣及肝掌。颈部、锁骨上、腋窝区未及肿大淋巴结。头颅无畸形，五官端正，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆直径 0.25cm ，光反射存在，结膜无充血。外耳道无脓性分泌物，听力可。鼻翼无扇动，副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，齿龈无出血，口腔粘膜无溃疡出血，咽部充血，扁桃腺无肿大。

颈软，颈静脉无充盈，两侧呼吸运动度基本对称，语颤对称，两肺呼吸音稍粗，两肺可闻及干湿性罗音，心前区无异常隆起，心尖搏动无弥散，心界无扩大，心率 147 次 / 分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，全腹软，腹平坦，未见肠形及蠕动波，压痛及反跳痛查体不配合，肝脾肋下未扪及，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音无亢进。脊柱呈正常生理弯曲、无畸形，无压痛。直肠肛门外生殖器未检查。四肢关节无红肿痛，双下肢无浮肿。四肢肌力查体不配合。双侧巴氏征阴性，克氏征、布氏征阴性。

辅助检查

免疫 1(33677683) ：白介素 -1β:6.52pg/ml, 白介素 2 受体 :3411.00u/ml, 白介素 -6:154.00pg/ml, 白介素 -8:573.00pg/ml, 白介素 -10:7.96pg/ml,α 肿瘤坏死因子 :28.00pg/ml,呼吸道九联检阴性，2021.02.19 肌钙蛋白 I 定量 :0.763ng/ml, 肌红蛋白定量 :1925.00ng/mL, 肌酸激酶同工酶 :12.30ng/mL,B 型钠尿肽前体 :14200.0pg/mL,2021.02.19总胆红素 :162.7umol/L, 谷丙转氨酶 :107U/L, 葡萄糖 :6.27mmol/L, 电解质，肾功能正常，血红蛋白 :156g/L, 红细胞计数 :7.10×10^12/L, 白细胞计数 :5.40×10^9/L, C- 反应蛋白 :78.70mg/L,2021.02.19酸碱度 (PH):7.339, 二氧化碳分压 :45.50mmHg, 氧分压 :143.30mmHg, 氧饱和度 :98.70%。

初步诊断

低血糖昏迷,重症肺炎,胸腔积液,心功能不全,电解质紊乱

诊断依据

鉴别诊断

1.糖尿病酮症酸中毒:通常有糖尿病病史，有严重感染、高热、呕吐可以诱发，临床表现为口腔有烂苹果味，检查血糖、尿糖升高明显，尿酮体呈强阳性，血气分析有代谢性酸中毒，血清酶学升高不明显，本例依据不足。

2.出血性脑血管病:患者通常有高血压病史，常有剧烈头痛、呕吐、眩晕，继之意识障碍等症状，可见偏瘫、锥体束征阳性，有脑膜刺激征，进行腰穿脑脊液检查时压力明显升高，行脑部CT检查发现高密度病灶，本例不符。

诊治经过

入院后予以 GICU 特级护理，告病危、持续心电监护、气管插管接呼吸机应用。保肝治疗：甘草酸半胱氨酸。制酸护胃：雷尼替丁。补液支持：能力合剂、维生素 C 等。经验性抗感染：头孢他啶、左氧氟沙星。改善心功能：二丁酰环磷腺苷。 清除炎症介质 ： 血必净， 后根据痰 培养 指导抗生素应用，予万古霉素、 比阿培南加强抗感染；凝血时间延长予血浆输注纠正凝血功能紊乱等对症治疗。

经过家属积极配合和对医院团队的信任 ， 外加胸腺肽 ， 白蛋白等药物使用 ， 因为患者年轻，身体素质尚可。患者病情逐渐好转， 3月2日顺利脱机拔管转普通病房治疗， 3月10日康复出院 。

诊断结果

后续追问患者情绪低落。不进食，自我孤立，导致体内电解质紊乱，低血糖发生，进而免疫系统崩溃，感染趁虚而入，恶性循环，葡萄糖是脑部尤其是大脑的主要能量来源，较长时间的不进食导致低血糖损害脑组织。出现意识障碍，昏迷，此例患者后续肺部炎症明显，后续治疗以加强营养支持为主，加强抗炎，条件允许可以辅以胸腺肽，白蛋白，血必净缩短疗程。

患者进入昏迷状态，早期鼻胃管供给营养，早日开放肠内营养减轻外周血管负担，并积极完善痰培养指导抗生素使用！