主诉

中上腹疼痛，持续3 天

现病史

患者于 3 天前进食油腻食物后出现中上腹疼痛，为持续性胀痛，无放射痛，疼痛不随体位改变而缓解，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无肛门停止排气排便，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无心前区疼痛，无胸闷、气促，无尿少及双下肢浮肿，今日来我院就诊，查血常规： HB130g/L ， WBC7.29*10^9/L ， N81.9 ％， CRP48.28mg/L ，血淀粉酶 247U/L ，脂肪酶＆ gt;2000U/L ， ALT222U/L ， AST203U/L ，总胆红素 123umol/L ，腹部彩超提示胆囊肿大，胆总管增宽，肝内胆管轻度扩张，为求进一步诊治，拟诊 “ 急性胰腺炎 ” 收入病房。起病以来，患者精神可，胃纳少，小便深黄，今日大便未解，近阶段体重无明显改变。

既往史

个人史

出生于上海，长期生活工作在上海，否认疫区旅居史及疫水接触史，生活起居规律，无烟酒等不良嗜好，否认粉尘、毒物、放射性物质、传染病患者接触史，无重大精神创伤史，无冶游史。

查体

T:36.9℃，P:86次/分，R:20次/分，BP:139/86mmHg。

发育正常，营养中等，步入病房，神志清楚，对答切题，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜黄染，无出血点及瘀斑。锁骨上、颈前、颈后、腋窝下等浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，直径 0.3cm ，对光反射灵敏。双侧耳廓无畸形，无牵拉痛，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。无鼻翼扇动及鼻出血，鼻唇沟对称，鼻窦区无压痛。口腔无特殊气味，口唇无绀，伸舌居中，咽不红，双扁桃体不大。颈软，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺不大。

胸廓无畸形，胸壁无压痛。两侧呼吸运动度基本对称，语颤对称。两肺叩诊呈清音。两肺呼吸音清，未可闻及干湿性罗音。心前区无异常隆起，心尖搏动不弥散，位于左第五肋间锁骨中线内 0.5cm 处，未触及震颤，心界无扩大，心率 86 次 / 分，律齐，第一心音不减弱，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，无心包摩擦音。大动脉搏动正常。无水冲脉、枪击音，毛细血管搏动征阴性。全腹平坦，未见肠形及蠕动波，未见曲张静脉，全腹软，右上腹及左上腹压痛，无反跳痛、肌卫，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，肝区叩痛阳性，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音 3-4 次 / 分。直肠、肛门、外生殖器未查。脊柱无畸形，棘突无叩、压痛。四肢无畸形， 关节无红肿，双下肢无浮肿。四肢肌力 V 级，肌张力正常。双侧膝反射对称存在，双侧巴氏征阴性，克氏征、布氏征阴性。

辅助检查

肿瘤指标：糖类抗原 199:255.97U/ml 。复查总胆红素 :27.4umol/L, 直接胆红素 :18.2umol/L, 谷丙转氨酶 :114U/L, 谷草转氨酶 :61U/L ，总蛋白 :53.8g/L，血常规：血红蛋白 :103g/L, 白细胞计数 :3.83*10^9/L, 凝血功能、肾功能、电解质、血糖、血脂等无明显异常。心电图提示 1 、窦性心律 2 、室性早搏。 3.29 上腹增强 MRI 提示 1. 胆囊炎，胆总管轻度扩张。2021.03.31 肝功能：总胆红素 :9.2umol/L, 直接胆红素 :6.3umol/L, 略高，谷丙转氨酶 :22U/L, 谷草转氨酶 :17U/L, 白蛋白 :38.4g/L 。葡萄糖 :4.7mmol/L, 糖类抗原 199:12.71U/ml 正常，血糖、电解质正常。血常规：血红蛋白 :105g/L, 白细胞计数 :2.48*10^9/L,C- 反应蛋白 :5.01mg/L 。淀粉酶正常，磁共振胰腺未见明显渗出异常。

初步诊断

急性胰腺炎；胆囊炎。

诊断依据

患者于 3 天前进食油腻食物后出现中上腹疼痛，为持续性胀痛，无放射痛，疼痛不随体位改变而缓解，查血常规： WBC7.29*10^9/L ， N81.9 ％， CRP48.28mg/L ，血淀粉酶 247U/L ，脂肪酶＆ gt;2000U/L ， ALT222U/L ， AST203U/L ，总胆红素 123umol/L ，腹部彩超提示胆囊肿大，胆总管增宽，肝内胆管轻度扩张。

鉴别诊断

1.消化性溃疡穿孔：有长期溃疡病史，突然发病，腹痛剧烈，可迅速波及全腹，腹肌板样强直，肝浊音界消失，X线透视膈下可见游离气体，血清淀粉酶轻度升高。本例依据不足。

2.急性肠梗阻：特别是高位绞窄性肠梗阻，可有剧烈腹痛、呕吐与休克现象，但其腹痛为阵发性绞痛。X线显示典型机械性肠梗阻，且血清淀粉酶正常或轻度升高。目前CT不支持。

诊治经过

入院后予以 禁食，监测微量血糖、血压、心率及氧饱和度；抗感染：头孢他啶 1.5 bid 静滴，抗菌素指征，胰腺炎经验用药； 抑酶：奥曲肽、加贝酯； 制酸：兰索拉唑；营养支持治疗：复方氨基酸、丙胺酰谷氨酰胺； 保肝退黄：注射用还原型谷胱甘肽、注射用丁二磺腺苷蛋氨酸；后患者腹痛好转，复查淀粉酶正常， 磁共振胰腺未见明显渗出异常，符合轻症，病情稳定转，住院12天，上级医师查房后 4 月 2 日出院。嘱清淡饮食，2周后随访肝胆胰腺彩超。

诊断结果

急性胰腺炎；胆囊炎。

患者为高龄的老人，这次是因为肚子胀痛来院的。做了一个彩超提示胆囊肿大，但总管增宽，查了血脂肪酶升高。总胆红素升高，转氨酶升高，考虑胆囊炎，胰腺炎，不排除胆道梗阻等疾病，入院后经过积极的消炎，抑酸护胃，保护胃粘膜，抑制胰腺分泌等治疗，各项指标包括肝功能，血常规，淀粉酶都恢复正常。复查了一下磁共振未见明显异常，排除了恶性疾病，考虑轻症胰腺炎，胆囊炎。

此类高龄患者，如果有条件可以积极行ERCP检查，平日建议清淡饮食，一日三餐要规律，不要暴饮暴食，禁忌饮酒喝浓茶喝咖啡！