摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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68岁食管癌患者,放化疗后食管破裂,致液气胸的鉴别与处理

马常天外科-胸外科 主治医师

更新时间:2021-11-01 09:03

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病例摘要

【基本信息】女,68岁,农民

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.食管鳞癌,化疗放疗后;2.食管瘘;3.右侧液气胸

【治疗方案】行右侧胸腔闭式引流术

【治疗结果】病情好转

【病案重点】右侧胸腔闭式引流术

【病案介绍】

主诉

确诊食管鳞癌2年余,化疗放疗后。

现病史

患者约于2年前无明显诱因出现进食固体食物梗阻不畅,未予重视;后症状逐渐加重,出现胸骨后及左胸部疼痛不适,就诊于菏泽市立医院,行电子胃镜检查示:食道癌,浅表糜烂性胃炎,十二指肠炎;病理诊断:(门齿下26-32cm,活检)鳞状细胞癌。后就诊于北京301医院,因肿瘤临近胸主动脉而不建议手术切除,给予放化疗(具体不详)。后就诊于我科,予“紫杉醇+顺铂”方案化疗4周期。1周前患者无明显诱因出现恶心、呕吐,纳差,今为求进一步治疗入院。入院症见:患者乏力明显,时有头晕,无头痛,气短,无胸闷、无胸痛,进食硬质食物有梗阻感,喉中异物感,胸骨后时有灼热不适,恶心、呕吐明显,呕吐胃内容物及胆汁,食欲差,纳食极少,眠差,排气差,小便量少,大便日1次。近期体重下降7kg。

既往史

高血压病病史30年,近来服用“珍菊降压片”,血压控制尚可,心律失常20余年,有胆囊结石病史20余年,否认糖尿病、冠心病等慢性疾病史。否认肝炎、结核等传染性疾病史;30年前因颈部肿物而行手术切除(具体不详),否认其他手术史,否认重大外伤及输血史,否认药物、食物过敏史,预防接种史不详。

查体

T:38.9℃,P:87次/分,R:19次/分,BP:135/75mmHg

老年女性,神志清楚,精神差,发育正常。营养差,自主体位,查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染及出血点,浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形,睑结膜苍白,眼睑无水肿、充血,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏。耳鼻未见畸形,无异常分泌物。口唇无发绀,扁桃体无肿大及化脓。颈软,无抵抗,气管居中,甲状腺未及肿大,颈静脉无怒张。脊柱四肢无畸形,活动自如。双下肢无水肿。肛门、直肠、外生殖器未查。腹壁反射、膝腱反射正常。

专科情况:胸廓对称,无畸形,双侧呼吸均等,左肺呼吸音清,右肺呼吸音稍低,未闻及干湿啰音。心前区无隆起,心界不大,律不齐,各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,肝、脾未触及,无移动性浊音,双肾区无叩击痛,肠鸣音正常。

辅助检查

2020-11-22 胸部CT:1.结合病史,考虑食管癌化疗后食道瘘改变;2.右侧液气胸;3.双肺炎症,请结合临床;4.心脏稍增大;主动脉及冠状动脉多发钙化5、胆囊多发结石、胆囊炎。

【诊治过程】

初步诊断

1.食管鳞癌,化疗放疗后;2.食管瘘;3.右侧液气胸。

诊断依据

患者因“确诊食管鳞癌2年余,化疗放疗后”入院。专科情况:胸廓对称,无畸形,双侧呼吸均等,左肺呼吸音清,右肺呼吸音稍低,未闻及干湿啰音。心前区无隆起,心界不大,律不齐,各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,肝、脾未触及,无移动性浊音,双肾区无叩击痛,肠鸣音正常。2020-11-22 胸部CT:1.结合病史,考虑食管癌化疗后食道瘘改变;2.右侧液气胸;3.双肺炎症,请结合临床;4.心脏稍增大;主动脉及冠状动脉多发钙化5.胆囊多发结石、胆囊炎。

鉴别诊断

纵隔肿瘤:是一种常见的胸部肿瘤,根据位置分为前、中、后纵隔原发性肿瘤,部分可无明显症状,随肿瘤增大会出现典型的胸痛、咳嗽、压迫症状、神经系统症状等。行肿瘤标志物、胸部CT、纵隔镜等检查可资鉴别。

诊治经过

入院后完善血常规、肝肾功、心肌酶谱、心电图等、腹部平片等相关检查,了解一般情况,治疗上西医予补液、营养支持治疗,待辅检完善后确定下一步治疗方案。后因频繁呕吐后,出现发热,胸闷、胸痛,并逐渐加重,行胸部CT示:右侧液气胸。根据患者病史,液气胸形成原因为食管破裂可能性大;行胸部CT示:1.结合病史,考虑食管癌化疗后食道瘘改变;2.右侧液气胸;3.双肺炎症,请结合临床;4.心脏稍增大;主动脉及冠状动脉多发钙化;5.胆囊多发结石、胆囊炎。告知患者家属病情后,经床旁超声引导下胸穿,抽出食物残渣及脓液混合物,于是,确定为食管破裂,行右侧胸腔闭式引流术,引流管引出食物残渣及脓液混合物,并有恶臭味;持续胸腔通畅引流,并结合抗感染、化痰、营养、补液等治疗;患者发热,胸闷、胸痛等症状随着胸腔引流逐渐好转,但最终患者家属放弃治疗。

诊断结果

1.食管鳞癌,化疗放疗后;2.食管瘘;3.右侧液气胸。

【分析总结】


在临床上,食管癌晚期合并自发性液气胸的情况是非常少见的,因此,在遇到食管癌晚期放化疗后,出现液气胸的情况时,一定要考虑到可能因食管破裂所致。该患者为食管癌晚期,已行多次放疗及化疗,近期频繁恶心、呕吐并伴有其他一些消化道症状,随之出现发热,胸闷、胸痛,并逐渐加重,行胸部CT示:右侧液气胸。因此,可以考虑到频繁呕吐导致食管破裂的可能性;为进一步明确诊断,可以经在床旁超声引导下胸穿,一般可以抽出食物残渣及脓液混合物,并多数伴有恶臭味,基本上可以确定为食管破裂。这种情况需要行胸腔闭式引流术,并通畅引流,患者发热、胸闷等症状才会得以改善。

病例来源:爱爱医

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张春艳 药剂科药师

学习了

董秀芳 普通外科副主任护师

谢谢,学习了