68岁食管癌患者，放化疗后食管破裂，致液气胸的鉴别与处理
发布人：
马常天外科-胸外科 副主任医师
更新时间：2021-11-01 09:03
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病例摘要
【基本信息】女，68岁，农民
【发病原因】病因不明
【临床诊断】1.食管鳞癌，化疗放疗后；2.食管瘘；3.右侧液气胸
【治疗方案】行右侧胸腔闭式引流术
【治疗结果】病情好转
【病案重点】右侧胸腔闭式引流术
【病案介绍】
现病史
患者约于2年前无明显诱因出现进食固体食物梗阻不畅，未予重视；后症状逐渐加重，出现胸骨后及左胸部疼痛不适，就诊于菏泽市立医院，行电子胃镜检查示：食道癌，浅表糜烂性胃炎，十二指肠炎；病理诊断：（门齿下26-32cm，活检）鳞状细胞癌。后就诊于北京301医院，因肿瘤临近胸主动脉而不建议手术切除，给予放化疗（具体不详）。后就诊于我科，予“紫杉醇+顺铂”方案化疗4周期。1周前患者无明显诱因出现恶心、呕吐，纳差，今为求进一步治疗入院。入院症见：患者乏力明显，时有头晕，无头痛，气短，无胸闷、无胸痛，进食硬质食物有梗阻感，喉中异物感，胸骨后时有灼热不适，恶心、呕吐明显，呕吐胃内容物及胆汁，食欲差，纳食极少，眠差，排气差，小便量少，大便日1次。近期体重下降7kg。
既往史
高血压病病史30年，近来服用“珍菊降压片”，血压控制尚可，心律失常20余年，有胆囊结石病史20余年，否认糖尿病、冠心病等慢性疾病史。否认肝炎、结核等传染性疾病史；30年前因颈部肿物而行手术切除（具体不详），否认其他手术史，否认重大外伤及输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。
查体
T：38.9℃，P：87次/分，R：19次/分，BP：135/75mmHg
老年女性，神志清楚，精神差，发育正常。营养差，自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，睑结膜苍白，眼睑无水肿、充血，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳鼻未见畸形，无异常分泌物。口唇无发绀，扁桃体无肿大及化脓。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未及肿大，颈静脉无怒张。脊柱四肢无畸形，活动自如。双下肢无水肿。肛门、直肠、外生殖器未查。腹壁反射、膝腱反射正常。
专科情况：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸均等，左肺呼吸音清，右肺呼吸音稍低，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界不大，律不齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾未触及，无移动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。
辅助检查
2020-11-22 胸部CT：1.结合病史，考虑食管癌化疗后食道瘘改变；2.右侧液气胸；3.双肺炎症，请结合临床；4.心脏稍增大；主动脉及冠状动脉多发钙化5、胆囊多发结石、胆囊炎。
【诊治过程】
初步诊断
1.食管鳞癌，化疗放疗后；2.食管瘘；3.右侧液气胸。
诊断依据
患者因“确诊食管鳞癌2年余，化疗放疗后”入院。专科情况：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸均等，左肺呼吸音清，右肺呼吸音稍低，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界不大，律不齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾未触及，无移动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。2020-11-22 胸部CT：1.结合病史，考虑食管癌化疗后食道瘘改变；2.右侧液气胸；3.双肺炎症，请结合临床；4.心脏稍增大；主动脉及冠状动脉多发钙化5.胆囊多发结石、胆囊炎。
鉴别诊断
纵隔肿瘤：是一种常见的胸部肿瘤，根据位置分为前、中、后纵隔原发性肿瘤，部分可无明显症状，随肿瘤增大会出现典型的胸痛、咳嗽、压迫症状、神经系统症状等。行肿瘤标志物、胸部CT、纵隔镜等检查可资鉴别。
诊治经过
入院后完善血常规、肝肾功、心肌酶谱、心电图等、腹部平片等相关检查，了解一般情况，治疗上西医予补液、营养支持治疗，待辅检完善后确定下一步治疗方案。后因频繁呕吐后，出现发热，胸闷、胸痛，并逐渐加重，行胸部CT示：右侧液气胸。根据患者病史，液气胸形成原因为食管破裂可能性大；行胸部CT示：1.结合病史，考虑食管癌化疗后食道瘘改变；2.右侧液气胸；3.双肺炎症，请结合临床；4.心脏稍增大；主动脉及冠状动脉多发钙化；5.胆囊多发结石、胆囊炎。告知患者家属病情后，经床旁超声引导下胸穿，抽出食物残渣及脓液混合物，于是，确定为食管破裂，行右侧胸腔闭式引流术，引流管引出食物残渣及脓液混合物，并有恶臭味；持续胸腔通畅引流，并结合抗感染、化痰、营养、补液等治疗；患者发热，胸闷、胸痛等症状随着胸腔引流逐渐好转，但最终患者家属放弃治疗。
诊断结果
1.食管鳞癌，化疗放疗后；2.食管瘘；3.右侧液气胸。
【分析总结】
在临床上，食管癌晚期合并自发性液气胸的情况是非常少见的，因此，在遇到食管癌晚期放化疗后，出现液气胸的情况时，一定要考虑到可能因食管破裂所致。该患者为食管癌晚期，已行多次放疗及化疗，近期频繁恶心、呕吐并伴有其他一些消化道症状，随之出现发热，胸闷、胸痛，并逐渐加重，行胸部CT示：右侧液气胸。因此，可以考虑到频繁呕吐导致食管破裂的可能性；为进一步明确诊断，可以经在床旁超声引导下胸穿，一般可以抽出食物残渣及脓液混合物，并多数伴有恶臭味，基本上可以确定为食管破裂。这种情况需要行胸腔闭式引流术，并通畅引流，患者发热、胸闷等症状才会得以改善。
病例来源：爱爱医
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