摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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47岁患者因车祸,致外伤后持续无小便、腹痛1天

毕楠其他科室-急诊科 主治医师

更新时间:2021-08-11 08:30

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病例摘要

【基本信息】女,47岁,工人

【发病原因】车祸挤伤臀部、腹部

【临床诊断】腹腔感染+消化道穿孔修补术后+创伤性湿肺+肝实质损伤+右侧耻骨下支骨折+L2、L3椎体左侧横突骨折+L4、L5椎体双侧横突骨折+右侧骶骨翼骨折+右侧髋臼骨折;

【治疗方案】行回肠穿孔修补术+肠粘连松解术+剖腹探查术+血液加温治疗基础上行液体复苏、输血,血流动力学稳定后停用血液加温治疗,予以抗感染

【治疗结果】病情好转

【病案重点】回肠穿孔修补术+肠粘连松解术+剖腹探查术

【病案介绍】

主诉

女性,47岁,工人
外伤后持续无小便、腹痛1天

现病史

患者因车祸挤伤臀部、腹部,感疼痛不适,无法活动,由120送至我院,急诊给予CT检查示:“1.右侧髋臼骨折2.右侧骶骨翼骨折3.右侧耻骨下支骨折4.L2、L3左侧横突骨折,L4、L5双侧横突骨折”。入骨科治疗,入院后腹部CT、腹部B超均未发现腹部脏器损伤,期间出现腹胀腹痛、胸闷,持续无小便,经会诊后转入ICU。

既往史

否认高血压、心脏病、肾病、脑血管病病史;否认“肝炎、结核”等病史;否认外伤史;否认输血史及献血史;否认药物及食物过敏史。

个人史

无疫区疫水接触史;无烟酒嗜好史;配偶健康。

查体

T:37.3℃,P:106次/分,R:18次/分,BP:105/64mmHg
神志清,精神正常,睑结膜及口唇无苍白。脊柱无明显畸形,腰背部L2-L5椎体棘突旁明显压痛,活动受限;腹部紧张,全腹压痛反跳痛明显,双肺呼吸音粗,双下肺呼吸音低。;右侧腹股沟及右侧骶髂关节处压痛,活动受限,骨盆挤压分离试验阳性。会阴及尿道无血液流出,会阴区无麻木,肛门括约肌反射正常。右臀部肿胀,双下肢末梢血循感觉及运动正常。

辅助检查

2021-03-31 肝功能:谷草转氨酶 96.50 U/L、谷丙转氨酶 36.90 U/L、尿常规自动分析:葡萄糖 +2;PCT 3.03ng/ml;CRP 79.44mg/ml。 2021-03-30 腹部CT:L2、L3椎体左侧横突骨折;L4、L5椎体双侧横突骨折;右侧骶骨翼骨折,右侧髋臼骨折;右侧耻骨下支骨折; 2021-03-31 腹部、胸腔B超:肝实质弥漫性损伤伴结节;腹腔积液、盆腔积液、双侧胸腔积液,左侧较多、浑浊。头颅胸部腹部CT:颅脑CT轴位平扫未见明显异常,双侧胸腔积液;双下叶创伤性湿肺或肺膨胀不全;右上叶后段及左上叶尖后段磨玻璃高密度,考虑创伤性湿肺;消化道穿孔伴腹腔积液;膀胱内高密度,考虑积血;右侧髋臼骨折;右侧耻骨下支骨折;L2、L3椎体左侧横突骨折;L4、L5椎体双侧横突骨折;右侧骶骨翼骨折。

【诊治过程】

初步诊断

1.腹腔感染,2.消化道穿孔,3.创伤性湿肺,4.肝实质损伤,5.右侧耻骨下支骨折;6.L2、L3椎体左侧横突骨折,7.L4、L5椎体双侧横突骨折,8.右侧骶骨翼骨折,9.右侧髋臼骨折;

诊断依据

外伤后无尿,腹痛来院,腹部CT:L2、L3椎体左侧横突骨折;L4、L5椎体双侧横突骨折;右侧骶骨翼骨折,右侧髋臼骨折;右侧耻骨下支骨折;2021-03-31 腹部、胸腔B超:肝实质弥漫性损伤伴结节;腹腔积液、盆腔积液、双侧胸腔积液,左侧较多、浑浊。头颅胸部腹部CT:颅脑CT轴位平扫未见明显异常,双侧胸腔积液;双下叶创伤性湿肺或肺膨胀不全;右上叶后段及左上叶尖后段磨玻璃高密度,考虑创伤性湿肺;消化道穿孔伴腹腔积液;膀胱内高密度,考虑积血;右侧髋臼骨折;右侧耻骨下支骨折;L2、L3椎体左侧横突骨折;L4、L5椎体双侧横突骨折;右侧骶骨翼骨折。

鉴别诊断

1.膈下感染:膈下脓肿为继发性感染,比如消化道穿孔,其部位与原发病有关,右肝上后间隙脓肿最为多见,其原因与淋巴流向及呼吸运动影响有关,腹腔此间隙内的腹内压最低。其次为右肝下间隙及右肝上前间隙脓肿,左侧的膈下脓肿相对少见。治疗积极抗炎,必要时引流治疗。 

2.腹腔脓肿:病人主要症状表现为发热不退,主要表现寒颤,高热。大部分病人可能伴有恶心、呕吐、腹泻等消化道症状的。CT,B超可以鉴别。

诊治经过

入ICU后立即复查腹部CT、腹部B超,请外科会诊,行回肠穿孔修补术+肠粘连松解术+剖腹探查术,术中见腹腔内大量弄白色浑浊液体约800ml,肠壁水肿明显,表面附着脓苔,局部粘连严重,逆时针探查小肠见距回盲部约15cm处直径约为1cm穿孔,并可见持续性脓白色浑浊液体渗出。术后返回ICU,患者寒颤,在血液加温治疗基础上行液体复苏、输血,血流动力学稳定后停用血液加温治疗。予以抗感染、营养支持、升压、液体复苏、血管活性药物应用、血必净清除炎症介质,先后输血浆800ml、红细胞4U。(期间未行肾脏替代治疗)。患者病情逐渐平稳,4月6日,为方便治疗,转当地医院治疗。4月6日患者神志清,血压平稳102/54mmHg,心率100次/分左右,双侧腹腔引流管在位通畅,腹部软,散在压痛,无反跳痛。

诊断结果

1.腹腔感染,2.消化道穿孔修补术后,3.创伤性湿肺,4.肝实质损伤,5.右侧耻骨下支骨折;6.L2、L3椎体左侧横突骨折,7.L4、L5椎体双侧横突骨折,8.右侧骶骨翼骨折,9.右侧髋臼骨折;

【分析总结】


患者为外伤后无尿腹痛来院,检查后考虑外伤后肠穿孔,立即手术,后转入监护室,患者术后合并腹腔感染,积极抗炎治疗,此类感染细菌:阳性菌、阴性菌、厌氧菌、真菌均可在腹腔感染培养中出现,因此,早期应广谱、联合应用抗生素,后期应注意真菌二重感染。腹腔真菌感染中,念珠菌为主要致病菌,对于高度怀疑真菌腹腔感染病人,在缺少明确病原学依据前,应注意覆盖念珠菌。炎症因子诱导的炎症反应可加重患者脏器功能损伤,肾脏替代治疗可促进相关炎性因子清除,保证容量及内环境稳定,为病人病情控制赢得时间。本病人没有血液净化治疗,肠穿孔后腹腔感染治疗难度大,营养物质消耗巨大,所以营养支持包括肠内肠外都是十分重要,同时还要注意尿量限制液体复苏。

病例来源:爱爱医

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李仁英 普通外科副主任护师

谢谢分享

张久辉 普通外科医师

学习了,谢谢分享。

u****7 快问医生

学习了,谢谢分享

边东升 普通内科医师

已阅

杨栋梁 普通内科主治医师

文章非常好,受益匪浅。

董秀芳 普通外科副主任护师

学习了

魏稳强 中西医结合科医师

学习了,很复杂的病历,治疗手段方法得当

杨明雷 肝胆外科副主任医师

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刘绪蕙 中西医结合科主治医师

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路晓梅 妇产科综合主管护师

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潘存斌 普通外科医师

外伤后的并发症。要查清楚病因,及时治疗。

李向宁 中医骨科主治医师

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史俊 骨外科副主任医师

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宋浩勇 普通外科医师

非常不错

张春艳 药剂科药师

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黎志雄 妇产科综合医师

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刘香玲 普通外科医师

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郭红 护理咨询主管护师

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