47岁患者因车祸，致外伤后持续无小便、腹痛1天

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发布人：

毕楠其他科室-急诊科主治医师

更新时间：2021-08-11 08:30

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外科病例普外科病例 · 腹痛 · 消化道穿孔 · 肝实质损伤 · 骨折

病例摘要

【基本信息】女，47岁，工人

【发病原因】车祸挤伤臀部、腹部

【临床诊断】腹腔感染+消化道穿孔修补术后+创伤性湿肺+肝实质损伤+右侧耻骨下支骨折+L2、L3椎体左侧横突骨折+L4、L5椎体双侧横突骨折+右侧骶骨翼骨折+右侧髋臼骨折；

【治疗方案】行回肠穿孔修补术+肠粘连松解术+剖腹探查术+血液加温治疗基础上行液体复苏、输血，血流动力学稳定后停用血液加温治疗，予以抗感染

【治疗结果】病情好转

【病案重点】回肠穿孔修补术+肠粘连松解术+剖腹探查术

【病案介绍】

主诉

女性,47岁,工人
外伤后持续无小便、腹痛1天

现病史

患者因车祸挤伤臀部、腹部，感疼痛不适，无法活动，由120送至我院，急诊给予CT检查示：“1.右侧髋臼骨折2.右侧骶骨翼骨折3.右侧耻骨下支骨折4.L2、L3左侧横突骨折，L4、L5双侧横突骨折”。入骨科治疗，入院后腹部CT、腹部B超均未发现腹部脏器损伤，期间出现腹胀腹痛、胸闷，持续无小便，经会诊后转入ICU。

既往史

否认高血压、心脏病、肾病、脑血管病病史；否认“肝炎、结核”等病史；否认外伤史；否认输血史及献血史；否认药物及食物过敏史。

个人史

无疫区疫水接触史；无烟酒嗜好史；配偶健康。

查体

T：37.3℃，P：106次/分，R：18次/分，BP：105/64mmHg
神志清，精神正常，睑结膜及口唇无苍白。脊柱无明显畸形，腰背部L2-L5椎体棘突旁明显压痛，活动受限；腹部紧张，全腹压痛反跳痛明显，双肺呼吸音粗，双下肺呼吸音低。；右侧腹股沟及右侧骶髂关节处压痛，活动受限，骨盆挤压分离试验阳性。会阴及尿道无血液流出，会阴区无麻木，肛门括约肌反射正常。右臀部肿胀，双下肢末梢血循感觉及运动正常。

辅助检查

2021-03-31 肝功能：谷草转氨酶 96.50 U/L、谷丙转氨酶 36.90 U/L、尿常规自动分析：葡萄糖 +2；PCT 3.03ng/ml；CRP 79.44mg/ml。 2021-03-30 腹部CT：L2、L3椎体左侧横突骨折；L4、L5椎体双侧横突骨折；右侧骶骨翼骨折，右侧髋臼骨折；右侧耻骨下支骨折； 2021-03-31 腹部、胸腔B超：肝实质弥漫性损伤伴结节；腹腔积液、盆腔积液、双侧胸腔积液，左侧较多、浑浊。头颅胸部腹部CT：颅脑CT轴位平扫未见明显异常，双侧胸腔积液；双下叶创伤性湿肺或肺膨胀不全；右上叶后段及左上叶尖后段磨玻璃高密度，考虑创伤性湿肺；消化道穿孔伴腹腔积液；膀胱内高密度，考虑积血;右侧髋臼骨折；右侧耻骨下支骨折；L2、L3椎体左侧横突骨折；L4、L5椎体双侧横突骨折；右侧骶骨翼骨折。

【诊治过程】

初步诊断

1.腹腔感染，2.消化道穿孔，3.创伤性湿肺，4.肝实质损伤，5.右侧耻骨下支骨折；6.L2、L3椎体左侧横突骨折，7.L4、L5椎体双侧横突骨折，8.右侧骶骨翼骨折，9.右侧髋臼骨折；

诊断依据

外伤后无尿，腹痛来院，腹部CT：L2、L3椎体左侧横突骨折；L4、L5椎体双侧横突骨折；右侧骶骨翼骨折，右侧髋臼骨折；右侧耻骨下支骨折；2021-03-31 腹部、胸腔B超：肝实质弥漫性损伤伴结节；腹腔积液、盆腔积液、双侧胸腔积液，左侧较多、浑浊。头颅胸部腹部CT：颅脑CT轴位平扫未见明显异常，双侧胸腔积液；双下叶创伤性湿肺或肺膨胀不全；右上叶后段及左上叶尖后段磨玻璃高密度，考虑创伤性湿肺；消化道穿孔伴腹腔积液；膀胱内高密度，考虑积血;右侧髋臼骨折；右侧耻骨下支骨折；L2、L3椎体左侧横突骨折；L4、L5椎体双侧横突骨折；右侧骶骨翼骨折。

鉴别诊断

1.膈下感染：膈下脓肿为继发性感染，比如消化道穿孔，其部位与原发病有关，右肝上后间隙脓肿最为多见，其原因与淋巴流向及呼吸运动影响有关，腹腔此间隙内的腹内压最低。其次为右肝下间隙及右肝上前间隙脓肿，左侧的膈下脓肿相对少见。治疗积极抗炎，必要时引流治疗。

2.腹腔脓肿:病人主要症状表现为发热不退，主要表现寒颤，高热。大部分病人可能伴有恶心、呕吐、腹泻等消化道症状的。CT，B超可以鉴别。

诊治经过

入ICU后立即复查腹部CT、腹部B超，请外科会诊，行回肠穿孔修补术+肠粘连松解术+剖腹探查术，术中见腹腔内大量弄白色浑浊液体约800ml，肠壁水肿明显，表面附着脓苔，局部粘连严重，逆时针探查小肠见距回盲部约15cm处直径约为1cm穿孔，并可见持续性脓白色浑浊液体渗出。术后返回ICU，患者寒颤，在血液加温治疗基础上行液体复苏、输血，血流动力学稳定后停用血液加温治疗。予以抗感染、营养支持、升压、液体复苏、血管活性药物应用、血必净清除炎症介质，先后输血浆800ml、红细胞4U。（期间未行肾脏替代治疗）。患者病情逐渐平稳，4月6日，为方便治疗，转当地医院治疗。4月6日患者神志清，血压平稳102/54mmHg，心率100次/分左右，双侧腹腔引流管在位通畅，腹部软，散在压痛，无反跳痛。

诊断结果

1.腹腔感染，2.消化道穿孔修补术后，3.创伤性湿肺，4.肝实质损伤，5.右侧耻骨下支骨折；6.L2、L3椎体左侧横突骨折，7.L4、L5椎体双侧横突骨折，8.右侧骶骨翼骨折，9.右侧髋臼骨折；

【分析总结】

患者为外伤后无尿腹痛来院，检查后考虑外伤后肠穿孔，立即手术，后转入监护室，患者术后合并腹腔感染，积极抗炎治疗，此类感染细菌:阳性菌、阴性菌、厌氧菌、真菌均可在腹腔感染培养中出现，因此，早期应广谱、联合应用抗生素，后期应注意真菌二重感染。腹腔真菌感染中，念珠菌为主要致病菌，对于高度怀疑真菌腹腔感染病人，在缺少明确病原学依据前，应注意覆盖念珠菌。炎症因子诱导的炎症反应可加重患者脏器功能损伤，肾脏替代治疗可促进相关炎性因子清除，保证容量及内环境稳定，为病人病情控制赢得时间。本病人没有血液净化治疗，肠穿孔后腹腔感染治疗难度大，营养物质消耗巨大，所以营养支持包括肠内肠外都是十分重要，同时还要注意尿量限制液体复苏。

病例来源：爱爱医