主诉

确诊食管癌2年余，复发化疗后21天。

现病史

患者2019-02无明显诱因出现进食梗咽感以粗硬食物为重，无发热，阵发性咳嗽、咳痰可，无恶心、呕吐、腹痛、腹胀，无胸背痛，无声音嘶哑，无饮水呛咳，当时在外未给予诊治。于2019年4月在当地医院行上消化道造影示食管占位。遂就诊于我院，行胃镜示:食管距门齿约30-33 cm可见食管受压，管腔狭窄变形，充气后见隆起性占位，管腔粘膜缺损。上消化道造影示:食管中段示不规则充盈缺损，管腔狭窄，管壁僵硬，粘膜皱襞中断，钡剂通过缓慢，其累及范围约3 cm。胃镜病理结果示(食管27-29 cm)鳞状上皮原位癌，疑有浸润；(食管30-33 cm)鳞状细胞癌。 2019-04-21在全麻下行食管癌根治术。手术顺利，2019-04-28术后病理：(食管)低-中分化鳞状细胞癌，溃疡型，侵及外膜，查见神经侵犯，两手术切缘及另送“吻合口环”均未查见癌，食管周围检出淋巴结1枚(0/1)、贲门周围检出淋巴结1枚(0/1)、另送“食管旁淋巴结”2枚(0/2)均未查见转移。免疫组化结果：CK5/6(+)、P40(+)、CD56(+)、CgA(-)、Sym(-)、AM5.2(+)、Ck7(-)、K67阳性率约30%。 术后留有进食梗阻感，未行特殊治疗。4月前患者感梗阻感较前加重，2020-10-21行胃镜示：1、食管术后改变；2.食管潴留伴吻合口狭窄.CT检查:食管癌术后改变(吻合口处壁相对较厚)，纵隔淋巴结显示.冠状动脉局部钙化.少量心包积液.双肺炎性病变(以慢性炎症为著)双肺多发略高密度结节，转移瘤待排.左侧胸膜局部肥厚.符合分隔胆囊CT表现，肝内外胆管和主胰管轻度扩张(原因待观察)。双肾囊性病变。给予营养支持治疗，于2020年10月26日在局麻下行经口食管狭窄扩张术。术后恢复可，可进半流食。 20201-02-23食用干硬食物后出现进食梗阻，呕吐胃内容物，至我院治疗好转出院。40余天前患者出现咳嗽咳痰，于我科对症处理，效果欠佳，于2021-03-11至上级医院行PET-T示：食管癌术后，吻合口壁及邻近组织增厚，代谢增高，考虑肿瘤复发可能性大，与邻近气管及胸主动脉分界清，右肺上下叶及左肺上叶结节、斑片状高密度影，轻度代谢增高，首先考虑炎性病变，甲状腺两叶密度欠均匀，右叶内低密度影，代谢略增高，双肺散在慢性炎症，纵膈多发稍大巴结，密度较高轻度代谢增高炎性淋巴结坑，双侧胸腔积液，轻度代谢增高，心包少量积液，主动脉及冠状动脉壁钙化，双侧上颌窦炎，肛管区代谢增高灶，痔疮可能，右侧肩关节及双侧髋关节周围软组织炎症、T12椎体轻度楔形形变，脊柱退行性变，双侧基底节区腔隙性脑梗塞，脑萎缩改变。后就诊于济南某一医院行超细胃镜经口进镜，距门齿22 cm食管胃吻合口，吻合口狭窄，超细胃镜不能通过，吻合口侧壁粘膜水肿，远端见溃疡，取活检病理，病理示鳞状上皮原位癌，气管镜示各支气管未见肿物，多学科会诊建议放化疗为主的综合治疗，患者家属拒绝放疗，于2021-03-27给予“紫杉醇210 mg+卡铂400 mg化疗1周期，现患者为求进一步化疗，遂来院，门诊以“食管恶性肿瘤”收住院，患者近期神志清，精神欠佳，流质饮食，睡眠可，大小便正常，体重较前减轻，具体不详。

既往史

否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史.否认重大外伤史.否认食物、药物过敏史.否认输血史.预防接种史不详.

个人史

生于原籍，否认近14天内有国外及国内中高风险疫情地区、其他有病例报告社区的旅行史或居住史；否认近14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；否认近14天内曾接触过来自国外、国外中高风险疫情区及周边地区、来自有病例报告社区的发热有呼吸道症状的患者；否认有冷链运输物品及运输人员接触史无外地久居史，无其他疫区居住史.否认职业病史及治游史.生活规律，吸烟15支/日×20余年。饮酒白酒约250ml/天×25余年。

查体

T：36.5℃，P：98次/分，R：19次/分，BP：123/75mmHg
老年男性，发育正常，营养中等.神志清，精神可.自主体位，查体合作.全身皮肤黏膜、巩膜无明显黄染及出血点，颈部及锁骨上浅表淋巴结未及明显肿大.头颅无畸形，双眼睑无水肿、下垂，双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射正常存在耳鼻无畸形，口唇无紫绀，咽后壁无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺未及明显肿大，无颈静脉怒张.胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音.心率约98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软，未及肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，未及包块及肿物，肝脾肋下未及，肝肾区无扣痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常存在，双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性.

辅助检查

2019-04-28 术后病理 (食管)低-中分化鳞状细胞癌，溃疡型，侵及外膜，查见神经侵犯，两手术切缘及另送“吻合口环”均未查见癌，食管周围检出淋巴结1枚(0/1)、贲门周围检出淋巴结1枚(0/1)、另送“食管旁淋巴结”2枚(0/2)均未查见转移。免疫组化结果：CK5/6(+)、P40(+)、CD56(+)、CgA(-)、Sym(-)、AM5.2(+)、Ck7(-)、K67阳性率约30%。

初步诊断

食管癌术后（pT3N0M0 IIA期） 复发化疗后

诊断依据

1.老年男性，否认高血压、糖尿病及冠心病病史. 2.确诊食管癌2年余，复发化疗后21天。 3.术后病理及1周期化疗病史。

鉴别诊断

患者发现食管癌后已行手术切除，术后病理提示食管鳞癌，病理金标准，后病情出现进展，再次活检病理及PETCT提示食管癌复发，患者已行1周期化疗，结合患者病史、治疗经过、术后病理及影像学、1周期化疗病史，考虑患者诊断明确，无需鉴别诊断。

诊治经过

患者入院后行血常规+肝肾功+心电图+肿瘤标志物+胸部CT，提示病情稳定，疗效评价为SD，患者肺部结节PETCT提示考虑良性，暂予观察，患者系食管癌术后复发患者，食管癌术后未做放化疗，因此病情再次进展，目前出现复发，上级医院建议根治性放化疗，患者再次拒绝，仅要求全身化疗，患者已行1周期化疗，现排除化疗禁忌症，给予第二周期化疗：紫杉醇210mg d1+卡铂400mg d1，q21d，患者未诉明显胃肠道反应，无明显骨髓抑制，嘱患者多喝水，清淡饮食，以流质饮食为主，避免进食干硬食物及成团食物。化疗后5-7天复查血常规肝肾功，20天后再次来院化疗。患者胸部CT提示肺部结节，注意复查，排除转移。

诊断结果

食管癌术后（pT3N0M0 IIA期） 复发化疗后

我国食管癌发病率与病死率相对较高，主要病理类型为鳞状细胞癌，其次为腺癌，发病部位最常为食管中段，其次为下段，上段最少。食管癌的治疗分为可切除食管癌，该患者发现时已行手术切除，但是当时术后病理提示分化程度低，存在神经侵犯，淋巴结清扫数目不足，可以行术后辅助放化疗。患者当时拒绝。后病情进展，出现复发，上级医院建议根治性放化疗，患者及家属再次拒绝，仅要求全身化疗，化疗方案，可以选择TC，属于1A类推荐。