主诉

食管癌术后近2月，拟行化疗。

现病史

患者因“进食阻挡感9天”于2021年3月日来本院就诊行胃镜检查示:食道占位，病理示鳞状细胞癌.于2021-03-06胸部及上腹部CT检查意见符合食管占位性病变、左肺下叶结节灶(部分钙化)，建议随访观察，左冠脉部分钙化灶，纵隔多发淋巴结显示，上腹部CT增强扫描未见明显异常。于2021-03-16在全麻下行食管癌根治术.探查食管肿瘤位于食管中段，约1*1*1 cm，术后病理(食管)低分化鳞状细胞癌，肿物面积约0.7×0.3 cm，侵及黏膜肌层，脉管内查见癌栓；两端切线、送检“吻合口环”未见癌；胃周围淋巴结2枚(0/2)、送检“食管旁淋巴结”2枚(0/2)、“胃左淋巴结”2枚(0/2)未见癌。免疫组化结果：CD31(血管+)、CD34(血管+)、D2-40(淋巴管+)、结蛋白(粘膜肌+)、SmA(粘膜肌+)。术后恢复可。2021-04-18在我科给予术后第1周期化疗：紫杉醇210mg d1+顺铂30mg d2-5，q21d。现为求进一步化疗来诊，门诊以“食管恶性肿瘤术后化疗后”收住院，患者近期神志清，精神可，食欲可，睡眠可，大小便正常，体重较前变化不详。

既往史

否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史.否认重大外伤史.否认食物、药物过敏史.否认输血史.预防接种史不详。

个人史

生于原籍，否认近14天内有国外及国内中高风险疫情地区、其他有病例报告社区的旅行史或居住史；否认近14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；否认近14天内曾接触过来自国外、国外中高风险疫情区及周边地区、来自有病例报告社区的发热有呼吸道症状的患者；否认有冷链运输物品及运输人员接触史无外地久居史，无其他疫区居住史.否认职业病史及治游史.生活规律，吸烟20余支/日50余年。饮酒白酒约500ml/天×50余年。

查体

T:36℃ ,P:66次/分,R:19次/分,BP:121/75/mmhg。老年男性，发育正常，营养中等.神志清，精神可.自主体位，查体合作.全身皮肤黏膜、巩膜无明显黄染及出血点，颈部及锁骨上浅表淋巴结未及明显肿大.头颅无畸形，双眼睑无水肿、下垂，双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射正常存在耳鼻无畸形，口唇无紫绀，咽后壁无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺未及明显肿大，无颈静脉怒张.胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音.心率约66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹部见专科查体.肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常存在，双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性.

辅助检查

2021-03 术后病理 (食管)低分化鳞状细胞癌，肿物面积约0.7×0.3 cm，侵及黏膜肌层，脉管内查见癌栓；两端切线、送检“吻合口环”未见癌；胃周围淋巴结2枚(0/2)、送检“食管旁淋巴结”2枚(0/2)、“胃左淋巴结”2枚(0/2)未见癌。免疫组化结果：CD31(血管+)、CD34(血管+)、D2-40(淋巴管+)、结蛋白(粘膜肌+)、SmA(粘膜肌+)。

初步诊断

食管癌术后化疗后（pT1N0M0 IB期）

诊断依据

1.老年男性，否认高血压、冠心病病史.
2.食管恶性肿瘤术后31天.
3.于2021年03月16日全麻下行食管癌根治术。探查食管肿瘤位于食管中段，约1*1*1 cm，术后病理(食管)低分化鳞状细胞癌，肿物面积约0.7×0.3 cm，侵及粘膜肌层，脉管内查见癌栓；两端切线、送检“吻合口环”未见癌；胃周围淋巴结2枚(0/2)、送检“食管旁淋巴结”2枚(0/2)、“胃左淋巴结”2枚(0/2)未见癌免疫组化结果：cd31(血管+)、CD34(血管+)、D2-40(淋巴管)、结蛋白(粘膜肌+)、SMA(粘膜肌+)
4.查体如上所示。

鉴别诊断

患者已行手术切除，术后病理提示食管鳞癌，结合患者病史、治疗经过、术后病理及1周期化疗病史，考虑患者诊断明确，无需鉴别诊断。

诊治经过

患者系食管癌术后化疗后，已行1周期化疗，病情稳定，入院后行血常规、肝肾功、心电图、肿瘤标志物均未见明显异常，患者分期属于早期，且已行手术切除，根据2020年食管癌诊疗规范，1B期患者可观察，如患者存在高危因素，是需要术后辅助化疗的。该患者肿瘤细胞低分化、清扫淋巴结数目不足，需行术后辅助化疗，化疗方案：紫杉醇210mg d1+顺铂30mg d2-5，q21d，辅以谷胱甘肽保肝、泮托拉唑护胃、帕洛诺司琼止吐等对症支持治疗，患者未诉明显胃肠道反应，血常规提示白细胞轻度下降，骨髓抑制1度，给予地榆升白片口服升血治疗。嘱患者多喝水，清淡饮食。化疗后5-7天再次复查血常规+肝肾功。患者食管癌术后，存在高危因素，共执行4周期化疗，每2周期化疗评价一次。如果病情稳定，未见复发或者转移，化疗4周期后，整个治疗结束，定期复查。

诊断结果

食管癌术后化疗后（pT1N0M0 IB期）

我国食管癌发病率与病死率相对较高，男性多于女性，发病高峰年龄为45-0岁，农村地区高于城市地区，山东省属于高发地区。我国食管癌主要病理类型为鳞状细胞癌，其次为腺癌，少见的病理类型包括黏液表皮样癌、小细胞癌等.发病部位常为食管中段，其次为下段，上段最少.治疗分为可切除食管癌、不可切除局部晚期治疗、转移性食管癌治疗等。该患者属于可切除食管癌，分期属于早期，根据2020年食管癌诊疗规范，1B期患者可观察，如患者存在高危因素，也可行术后辅助化疗，鉴于患者肿瘤细胞低分化、清扫淋巴结数目不足，可以行术后辅助化疗，化疗方案：紫杉醇+顺铂，属于1A类推荐。建议术后行4周期化疗。每2周期评价疗效。