主诉

车祸外致全身多处疼痛、活动受限1小时余

现病史

患者于1小时前因车祸致全身多处疼痛、活动受限，急拨打120急救电话，由我院急诊接来诊，胸部、上腹部CT检查示：

1.右侧气胸并右肺膨胀不全，双侧胸腔积液；

2.支气管炎、肺气肿、肺大泡、左肺少许高密度灶；

3.主动脉及冠状动脉多发钙化；

4.左侧第1-12、右侧第1-5、10、11肋骨、胸骨多发骨折；

5.脾周积液；

6.胸壁、纵膈、背部、腹部皮下积气。急诊医师检查后以“多发肋骨骨折、张力性气胸”收住院。入院症见；患者神志尚清，精神差，面色暗，呼之能应，血压维持在63~78/42~53mmHg左右，双侧足背动脉搏动可触及。

既往史

查体

辅助检查

2020-11-09 胸部、上腹部CT检查示：1、右侧气胸并右肺膨胀不全，双侧胸腔积液；2、支气管炎、肺气肿、肺大泡、左肺少许高密度灶；3、主动脉及冠状动脉多发钙化；4、左侧第1-12、右侧第1-5、10、11肋骨、胸骨多发骨折；5、脾周可见积液；6、胸壁、纵膈、背部、腹部皮下积气。

初步诊断

诊断依据

患者因“车祸外致全身多处疼痛、活动受限1小时余”入院。专科情况：胸部畸形，多处压痛，可触及骨擦音及捻发音，右侧呼吸音未闻及，胸廓挤压试验（+）。腹肌紧张，压痛、反跳痛，肝、脾未触及，移动性浊音（-），双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。 2020-11-09 胸部、上腹部CT检查示：

1.右侧气胸并右肺膨胀不全，双侧胸腔积液；

2.支气管炎、肺气肿、肺大泡、左肺少许高密度灶；

3.主动脉及冠状动脉多发钙化；

4.左侧第1-12、右侧第1-5、10、11肋骨、胸骨多发骨折；

5.脾周积液；

6.胸壁、纵膈、背部、腹部皮下积气。

鉴别诊断

诊治经过

入院后积极完善相关检查，胸部、上腹部CT检查示：

1.右侧气胸并右肺膨胀不全，双侧胸腔积液；

2.支气管炎、肺气肿、肺大泡、左肺少许高密度灶；

3.主动脉及冠状动脉多发钙化；

4.左侧第1-12、右侧第1-5、10、11肋骨、胸骨多发骨折；

5.脾周积液；

6.胸壁、纵膈、背部、腹部皮下积气；积极补充晶体、胶体液，维持循环稳定，营养支持、抗生素防治感染等治疗；急行右侧胸腔闭式引流术；患者脾周可见积液，患者嗜睡状态，腹部压痛明显，左上腹及胸肋部可及捻发音，腹穿抽出不凝血，腹部CT考虑脾破裂；在全麻下急诊行脾切除术，气插全麻，平卧位,常规消毒铺巾，上腹部右侧经腹直肌切口长15cm，探查腹腔内积血约1000ml，脾脏下极4cm长破裂口,可见活动性出血。分别于胰尾部及降结肠部见后两处腹膜血肿，大者约3.5*3.0cm。探查肝胆胃肠未见明显异常。遂决定行脾切除术。托起脾脏，下端纱布垫填塞，充分显露脾蒂，切断、结扎胃短血管及切断脾膈韧带后小心分离脾蒂，显露脾动静脉。切割闭合器切断脾动脉和脾静脉，再次结扎脾蒂，完全游离脾脏，移走脾脏。腹膜后血肿观察约5分钟，血肿未见明显渗血及扩大。腹腔内反复冲洗，手术野彻底止血，再次检查腹腔内其他脏器未见损伤后，分别于脾窝及盆腔放置28号引流管1根，逐层关闭腹腔。手术经过顺利，术中出血约200ml，术中病人血压平稳。术后予对症处理及相应药物治疗，恢复顺利。

诊断结果