主诉

发现食管癌3个月。

现病史

患者自述3月前无明显诱因出现进行性吞咽困难，无恶心、呕吐，无发热、胸痛等；在我院行上消化道透视示：左侧胸部类圆形高密度影，建议CT检查，食道上段狭窄，建议进一步检查。胸部CT：双侧少量胸腔积液；食管上段局部管壁增厚，考虑占位，建议食管镜检查。患者家属考虑因高龄原因，未进一步明确诊断，在院外不定期应用静脉营养药物（具体不详），近2日患者吞咽困难加重，为进一步治疗来我院。入院症见：患者进食梗阻，饮水呛咳，时有恶心、呕吐，呕吐白色黏液，咳嗽、咳白痰，睡眠可，小便量少，大便1月未排，近期体重下降5kg。

既往史

既往有“心脏早搏”病史多年；否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病史；否认肝炎、结核等传染性疾病史，否认重大外伤、手术及输血史，否认药物、食物过敏史；预防接种史不详。

查体

T:36.5℃ ,P:20次/分,R:101次/分,BP:106/76/mmhg。老年男性，神志清楚，精神良好，发育正常。营养正常，自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿、充血，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳鼻未见畸形，无异常分泌物。口唇无发绀，扁桃体无肿大及化脓。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未及肿大，颈静脉无怒张。脊柱四肢无畸形，活动自如。双下肢无水肿，肛门、直肠、外生殖器未查。腹壁反射、膝腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征未引出。专科情况：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸均等，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界不大，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾未触及，无移动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。

辅助检查

2021-01-19 上消化道透视：左侧胸部类圆形高密度影，建议CT检查。食道上段狭窄，建议进一步检查。

2021-01-21 胸部CT：1、支气管炎，双肺间质性炎症；2、双侧少量胸腔积液；3、食管上段局部管壁增厚，考虑占位，建议食管镜检查；4、左侧胸膜占位，考虑脂肪瘤可能，建议增强检查；5、心脏稍增大。主动脉钙化。

2021-04-16 颈部、胸部、上腹部增强CT： 1、符合食道占位并左侧颈部淋巴结转移；2、支气管炎，右肺下叶肺大泡，双肺间质性炎症；3、双侧少量胸腔积液；4、符合左侧胸膜及右侧背部皮下脂肪瘤；5、心脏稍增大，主动脉钙化；6、肝脏小囊肿。

初步诊断

食管恶性肿瘤。

诊断依据

患者87岁，男，因“进行性吞咽困难3月“入院；专科情况：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸均等，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界不大，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。2021-01-19 上消化道透视：左侧胸部类圆形高密度影，食道上段狭窄。2021-01-21 胸部CT：食管上段局部管壁增厚，考虑占位，建议食管镜检查。2021-04-16 颈部、胸部、上腹部增强CT： 1、符合食道占位并左侧颈部淋巴结转移。

鉴别诊断

纵隔肿瘤：是一种常见的胸部肿瘤，根据位置分为前、中、后纵隔原发性肿瘤，部分可无明显症状，随肿瘤增大会出现典型的胸痛、咳嗽、压迫症状、神经系统症状等。行肿瘤标志物、胸部CT、纵隔镜等检查可资鉴别。

诊治经过

入院后完善血常规、肝肾功、肿瘤标志物等相关辅助检查。择期在局麻+强化下行胃造瘘术。麻醉成功后，取仰卧位，术区皮肤常规消毒、铺巾，取上腹正中竖切口长约6cm，逐层切开各层皮肤进腹，未见明显积液，牵出胃组织，取胃前壁大弯侧与小弯侧中点为造口处，在预定造口处行荷包缝合，并切开胃壁全层，吸尽胃液，插入24号蕈状导管5cm左右，收紧荷包缝合线使浆膜内翻紧贴导管，于第一个荷包缝合线外1cm处再做一荷包缝合并收紧结扎。导管内注入温生理盐水200ml，未见造瘘口渗漏，于切口左侧腹壁戳一小口，将导管自此口引出并缝合固定。手术顺利，术后安返病房，给予禁饮食、抗炎、抑酸、营养支持及对症治疗。

诊断结果

食管恶性肿瘤。

该患者为高龄患者，3月前发现食管肿瘤后，在院外一直不定期应用静脉营养治疗，近2日患者吞咽困难加重，即食即吐，吐多量白色泡沫状涎液。这种情况，为解决进食问题，避免长期输液。在家属要求下，我们采用胃造瘘姑息手术，术中应注意在第一个荷包缝合线外1cm处再做一荷包缝合并收紧结扎，导管内注入温生理盐水，观察有无造瘘口渗漏，充分利用胃肠道的功能给予营养方面的补充，术后注意造瘘口附近定期换药，应经常导管冲洗预防瘘口出现感染。患者的进食情况得以改善后，生活质量可以得到一定的改善，而且可以避免过多的输液。