【病案介绍】
主诉
男性,74岁,职员。
发现食管癌、右肺癌1月余，无法进食7天。
现病史
患者2020年2月10日因“进食梗阻不畅进行性加重”就诊于我院行上消化道透视示：考虑右肺占位，食管下段占位。行胸部CT示：符合右肺周围型肺癌CT表现；右肺叶结节灶，不排除转移；双肺支气管扩张并感染；双侧胸膜增厚；食管下段管壁不规则增厚，考虑食道癌。患者仍可进食半流质食物，未行治疗。3月10日就诊于林州市肿瘤医院行胸上腹部CT示：符合食管癌表现；纵隔内见淋巴结；右肺肿物；双下肺斑点影；左肾囊肿。考虑患者高龄，予中药治疗。此期间患者流质饮食，自3月25日起突然出现无法进食、进水，即食即吐，吐多量白色泡沫状涎液，为进一步系统诊疗入院，入院症见：无法进食、进水，即食即吐，吐多量白色泡沫状涎液，时恶心、呕吐，无烧心、反酸，全身乏力，无腹痛、腹泻，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气短，小便畅，大便多日未行。近3月体重下降约30kg。
既往史
患者10余年前因“阑尾炎”行手术治疗。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病病史，否认重大外伤史、其他手术史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。
查体
T：36.6℃，P：79次/分，R：19次/分，BP：115/65mmHg
老年男性，神志清楚，精神差，发育正常。营养正常，自主**，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿、充血，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳鼻未见畸形，无异常分泌物。口唇无发绀，扁桃体无肿大及化脓。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未及肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，桶状胸，双侧呼吸均等，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界不大，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾未触及，无移动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如。双下肢无水肿。**、直肠、外生殖器未查。腹壁反射、膝腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜**征未引出。
辅助检查
2020-04-09 胸部+上腹部增强CT示：
1.考虑食道下段食道癌可能性大；
2.肺内炎症，纤维灶，局部支气管扩张；
3.双侧胸膜局部增厚、粘连；
4.双侧胸腔少量积液；心包局部积液；
5.右上前纵隔区较大不规则软组织密度肿块灶，考虑淋巴结转移并浸润心包及胸膜可能性大；
6.左肾囊肿。
【诊治过程】
初步诊断
1.食管癌，2.右肺癌，3.肺部感染。
诊断依据
患者因“发现食管癌、右肺癌1月余，无法进食7天”入院。查体：胸廓对称，桶状胸，双侧呼吸均等，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界不大，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾未触及，无移动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。2020-04-09 胸部+上腹部增强CT示：
1.考虑食道下段食道癌可能性大；
2.右上前纵隔区较大不规则软组织密度肿块灶，考虑淋巴结转移并浸润心包及胸膜可能性大。
鉴别诊断
纵隔肿瘤：是一种常见的胸部肿瘤，根据位置分为前、中、后纵隔原发性肿瘤，部分可无明显症状，随肿瘤增大会出现典型的胸痛、咳嗽、压迫症状、神经系统症状等。行肿瘤标志物、胸部CT、纵隔镜等检查可资鉴别。
诊治经过
入院后完善血常规、肝肾功、肿瘤标志物等相关辅助检查。择期在全麻下行胃造瘘术。麻醉成功后，取仰卧位，术区皮肤常规消毒、铺巾，取上腹正中竖切口长约10cm，逐层切开各层皮肤进腹，未见明显积液，牵出胃组织，取胃前壁大弯侧与小弯侧中点为造口处，在预定造口处行荷包缝合，并切开胃壁全层，吸尽胃液，插入24号蕈状导管5cm左右，收紧荷包缝合线使浆膜内翻紧贴导管，于第一个荷包缝合线外1cm处再做一荷包缝合并收紧结扎。导管内注入温生理盐水200ml，未见造瘘口渗漏，于切口左侧腹壁戳一小口，将导管自此口引出并缝合固定。手术顺利，术后安返病房，给予禁饮食、抗炎、抑酸、营养支持及对症治疗。
诊断结果
1.食管癌，2.右肺癌，3.肺部感染。
病例来源：爱爱医
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