主诉

左肺癌术后1月余，为行化疗来院

现病史

患者于2021年02月25日查体时发现左肺占位6天至当地上级医院，行胸部CT肺下叶肺癌可能性大，建议增强CT检查：双肺散在慢性炎症及陈旧性病灶，纵膈多发淋巴显示，纵膈及左肺门钙化灶，双肺胸膜及左侧斜裂叶间胸膜增厚、粘连。入院后完善术前检查排除手术禁忌后，于2021-03-01在全麻复合神经阻滞下行VATS辅助小切口左肺下叶癌根治性切除术，术后病理示:石蜡切片：

1.(左肺下叶)周围型浸润性腺癌，部分为粘液腺癌，肿物大小4x3x2.8 cm，紧邻脏层胸膜

2.支气管切缘未见癌：3.支气管旁淋巴结(0/2)、(第11组)淋巴结(0/2)及第10组淋巴结(0/1)未查见癌，免疫组化：ck7(＝)、ck20(-)、CK5/6(-)，TTF-1(1+)，napsinA(+)绒毛蛋白(-)、Ki-67(+，5%)，p63(部分+)，特殊染色：(A、BI)弹力纤维(完整)，新分子基因:基于本次检测，查见ALK基因融合阳性，可使用已经批准的AL抑制剂克唑替尼胶囊用于治疗AL融合阳性的非小细胞肺癌，请该院肿瘤科会诊:患者左肺腺癌术后病理诊断明确，有术后辅助化疗指征。

术后复查胸部CT示：

1.左肺下叶CA切除术后改变，建议复查

2.双肺内多发实性密度小结节，建议随访观察.

3.左肺上叶陈旧性肺结核；右肺上叶前段磨玻璃密度影，建议随访观察，

4.气管室息；纵膈淋巴结略增大

5.双侧胸膜局限性略增厚

6.肝内外胆管稍扩张建议复查.出院后在家休养，无明显不适症状，要求化疗，已制定化疗方案，目前口服叶酸片4天，为行化疗来院.门诊以：“左肺癌术后”收入院.患者目前神志清，精神可.无明显不适症状，饮食可，睡眠可.大小便未见异常.体重较发病前无明显减轻.

既往史

否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史.否认重大外伤史.否认食物、药物过敏史.否认输血史.预防接种史不详.

个人史

生于原籍，否认近14天内有国外及国内中高风险疫情地区、其他有病例报告社区的旅行史或居住史；否认近14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；否认近14天内曾接触过来自国外、国外中高风险疫情区及周边地区、来自有病例报告社区的发热有呼吸道症状的患者；否认有冷链运输物品及运输人员接触史无外地久居史，无其他疫区居住史.否认职业病史及治游史.生活规律，吸烟10余支/日×40余年。饮酒白酒约150-200G天×40余年。   

查体

T:36.3℃ ,P:70次/分,R:19次/分,BP:110/72/mmhg。老年男性，发育正常，营养中等.神志清，精神可.自主体位，查体合作.全身皮肤黏膜、巩膜无明显黄染及出血点，颈部及锁骨上浅表淋巴结未及明显肿大.头颅无畸形，双眼睑无水肿、下垂，双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射正常存在耳鼻无畸形，口唇无紫绀，咽后壁无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺未及明显肿大，无颈静脉怒张.胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音.心率约54次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹部见专科查体.肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常存在，双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性.

辅助检查

血常规、肝肾功、肿瘤标志物均未见明显异常。

初步诊断

1.左肺腺癌术后化疗后(pT2N0M0 IIA期)
2.双肺结节

诊断依据

1.左肺癌术后1月余，为行化疗来院.
2.术后病理示:左肺腺癌，诊断明确.
3.查体详见上述所示.

鉴别诊断

患者已行手术切除，术后病理提示左肺腺癌，结合患者病史、治疗经过、术后病理，病理金标准，患者诊断明确，无需鉴别。

诊治经过

患者入院后行血常规、肝肾功、肿瘤标志物、心电图均未见明显异常，排除化疗禁忌症，给予全身化疗：培美曲塞0.8g d1+顺铂30mg d2-5，q21d，并辅以谷胱甘肽保肝、泮托拉唑护胃、帕洛诺司琼止吐等对症支持治疗，患者出现1度胃肠道反应、II度骨髓抑制，给予甲氧氯普胺止吐、重组人粒细胞刺激因子升白治疗，效果可。嘱患者出现后，每天口服叶酸片，按时服用地榆升白片升血，化疗后7天再次复查血常规+肝肾功。

诊断结果

1.左肺腺癌术后化疗后(pT2N0M0 IIA期)
2.双肺结节

患者系非小细胞肺癌，肺腺癌，肺腺癌的治疗以临床TNM分期、组织学类型、分子分型依据，采取手术、放疗、化疗、抗血管药物、靶向药物、免疫药物治疗的综合策略。该患者已行手术切除，属于肺腺癌术后，根据术后病理提示分期属于pT2N0M0 IIA期，根据2020年CSCO非小细胞肺癌诊疗规范，可以观察，但是上级医院建议术后辅助化疗，已选择一线含铂双药化疗，培美曲塞+顺铂。患者ALK基因突变，如果病情进展，可以选择靶向药物。