主诉

确诊右乳腺癌6月余，拟行靶向治疗。

现病史

患者2020-10因发现右乳下方“核桃”大小包块至当地妇幼医院就诊，020-10-04行彩超检查示:右乳多发低回声区，双通道分级4b类，左乳低回声区，双通道分级3类，双侧乳腺结构不良声像图改变，右侧腋下多发淋巴结。双侧乳腺正斜位片示：1.右乳肿物并钙化BI-RADS 4C类，2.左乳BI-RADS 3类。2020年10月6日行乳腺包块穿刺，病理示:右乳浸润性癌，免疫组化：CK(+)，Vimentin(-)，ER(3+，>75%)，PR(3+，>75%)，HER-2(3+)，P63(-)，Calponin(-)，Ki-67(20-30%)。2020-10-08 He-2基因扩增。2020-10-10在全麻下行乳房改良根治术，术中见:胸小肌后、外侧多枚肿大淋巴结，直径1 cm，未融合.术后病理示：

1.(右乳)乳腺浸润性导管癌(组织学分级，II级)，部分为导管原位癌(组织学分级，高)，肿物位于乳腺内下象限，大小3.5×1.8×1.5 cm，未见明确脉管侵犯，

2.右乳皮肤及底切缘均未见癌，

3.右乳乳头下查见灶性导管内癌，

4.右乳内上、外上、外下象限乳腺组织未见癌，

5.右侧腋窝淋巴结(0/23)未查见转移癌.免疫组化：ER(3+，>75%)，PR(2-3，>75%)，HER-2(3+)，e-钙粘附素-(+)，P120(+)，CD34血管(+)，D2-40淋巴管(+)，Ki-67(+，15-20%)。病理分期属于T2NOMO IIa期，中危组，有术后化疗、内分泌、靶向治疗指征。术后完成TCbH方案(白蛋白结合型紫杉醇克艾力400 mg+卡铂540 mg+曲妥珠单抗首次8 mg/kg，之后6 mg/kg，q21d)×6周期治疗。2021-03-23给予曲妥珠单抗378mg d1，q21d治疗1周期，今为继续曲妥珠单抗治疗来院，患者同步应用托瑞米芬60mg qd+戈舍瑞林3.6mg q28d 内分泌治疗。门诊医师以“乳腺恶性肿瘤”收住我科.患者近期进食可，大小便正常，体重较前无明显减轻。

既往史

否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史.否认重大外伤史.否认食物、药物过敏史.否认输血史.预防接种史不详.

个人史

生于原籍，否认近14天内有国外及国内中高风险疫情地区、其他有病例报告社区的旅行史或居住史；否认近14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；否认近14天内曾接触过来自国外、国外中高风险疫情区及周边地区、来自有病例报告社区的发热有呼吸道症状的患者；否认有冷链运输物品及运输人员接触史无外地久居史，无其他疫区居住史.否认职业病史及治游史.生活规律，无烟酒嗜好。

查体

老年女性，发育正常，营养中等.神志清，精神可.自主体位，查体合作.全身皮肤黏膜、巩膜无明显黄染及出血点，颈部及锁骨上浅表淋巴结未及明显肿大.头颅无畸形，双眼睑无水肿、下垂，双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射正常存在耳鼻无畸形，口唇无紫绀，咽后壁无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺未及明显肿大，无颈静脉怒张.胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音.心率约54次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹部见专科查体.肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常存在，双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性。

辅助检查

2020-10 术后病理 1.(右乳)乳腺浸润性导管癌(组织学分级，II级)，部分为导管原位癌(组织学分级，高)，肿物位于乳腺内下象限，大小3.5×1.8×1.5 cm，未见明确脉管侵犯，2.右乳皮肤及底切缘均未见癌，3.右乳乳头下查见灶性导管内癌，4.右乳内上、外上、外下象限乳腺组织未见癌，5.右侧腋窝淋巴结(0/23)未查见转移癌.免疫组化：ER(3+，>75%)，PR(2-3，>75%)，HER-2(3+)，e-钙粘附素-(+)，P120(+)，CD34血管(+)，D2-40淋巴管(+)，Ki-67(+，15-20%)。

初步诊断

右侧乳腺癌术后化疗后靶向治疗中(PT2N0M0 IIA期 中危组 HER2阳性 HR阳性)

诊断依据

1.右乳包块病史
2.手术经过及术后病理明确.
3.术后多程治疗经过明确.
4.查体见右乳缺如，手术疤痕愈合可。

鉴别诊断

患者已行手术切除，术后病理提示乳腺癌，结合患者病史、症状、术后病理、治疗经过，病理金标准，考虑患者诊断明确，无需鉴别。

诊治经过

患者入院后行血常规、肝肾功、心电图均未见明显异常，排除靶向治疗禁忌症，给予靶向药治疗：曲妥珠单抗378mg d1，q21d，辅以辅酶Q营养心肌，泮托拉唑护胃治疗。患者耐受良好，未诉不适。嘱患者院外继续口服内分泌药物，托瑞米芬60mg每天一次，每28天给予戈舍瑞林3.6mg q28d。21天后继续来院行下周期靶向治疗。患者化疗已结束，需要继续靶向治疗+内分泌治疗，靶向药物曲妥珠单抗需执行术后1年，也就是17次，注意每3个月复查胸部CT+心脏彩超，评估病情。

诊断结果

乳腺癌发病率位居女性恶性肿瘤的第1位，随着对乳腺癌生物学行为认识的不断深入以及治疗理念的转变与更新，乳腺癌的治疗进入了综合治疗时代，现代常用的分子分型指标为ER、PR、HER-2、Ki-67等，结合患者的肿瘤分期和患者的身体状况，酌情选择手术、放疗、化疗、内分泌治疗、生物靶向治疗及中医药辅助治疗等多种手段.对于手术后的患者，应依据手术后的病理情况进行TNM分期，同时需详细评估患者一般状况，评估其对治疗的耐受性，综合制定治疗方案，其中腋窝淋巴结阳性、三阴性乳腺癌、HER-2阳性乳腺癌(T1b以上)、肿瘤>2 cm、组织学分级为3级者需行术后辅助化疗.HER-2阳性者中，T2及以上、N及以上且合并其他危险因素者，1级推荐AC-TH、TCbH方案治疗，Ⅱ级推荐C-TH+P，Ⅲ级推荐化疗后再用H。该患者为右乳癌术后PT2NOMO IIA期中危组，已完成TCbH治疗6周期，拟继续曲妥珠单抗治疗.