主诉

多饮、多尿3个月，流涕4天，头晕2天

现病史

既往史

查体

辅助检查

心电图：大致正常心电图； 血气分析(静脉血)示血糖数值高于正常，余大致正常， 尿液分析(干化学法+流式细胞仪法)：葡萄糖 4+   56 mmol/L，余正常； 肝肾功能、心肌酶、血离子、血沉、类风湿因子、肺炎支原体IgM抗体、EB病毒抗体4项、降钙素、ASO、凝血四项、性激素6项、血淀粉酶数值均正常； 流感病毒三联检：均阴性；便常规：正常； 甲状腺功能测定（8项）：游离三碘甲状腺原氨 7.63 pmol/L、促甲状腺激素 3.628 uIU/ml、余正常； 胰岛素测定：胰岛素 298.98 pmol/L，血清C肽测定：C肽 1.43 nmol/L， 血脂测定(7项)：高密度脂蛋白胆固醇 0.67 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇 1.23 mmol/L、载脂蛋白-A1 0.86 g/L、载脂蛋白-B 0.46 g/L、余均正常，故诊断低高密度脂蛋白血症成立； 葡萄糖测定(空腹)：葡萄糖 14.31 mmol/L， 血常规白细胞总数正常，分类大致正常，血红蛋白、血小板数值正常，CRP数值稍高于正常； 肝胆脾胰+双肾上腺彩超示：脂肪肝（中-重度），肝大，脾大目前双侧肾上腺区未见明显异常，故诊断脂肪肝成立， 糖化血红蛋白测定(酶法)：糖化血红蛋白 12.4 %，胸片未见明显异常，糖尿病抗体四项测定均阴性； 出院前日8次测血糖逐渐控制在餐前血糖5-8mmol/L，餐后血糖5-10mmol/L，睡前血糖6.7-10mmol/L，凌晨2点血糖4.5-9mmol/L，日2次测血压控制在130/80mmHg左右

初步诊断

诊断依据

（一）糖尿病： 1.以“多饮、多尿3个月。”为主诉。 2.辅助检查：空腹葡萄糖：13.84mmol/L，>7.0mmol/L。入院随机末梢血糖17.5mmol/L，>11.1mmol/L。

（二）糖尿病酮症： 1.有多饮、多尿3个月病史。 2.辅助检查：空腹及随机血糖均高于正常范围，尿分析提示酮体2+，葡萄糖3+。

（三）高血压： 1.头晕2天。 2.入院前后监测血压3次收缩压均>130mmHg，1次舒张压>90mmHg。

（四）急性上呼吸道感染 1.流涕、打喷嚏、咽部不适4天 2.查体：双扁桃体I度肿大，表面充血，咽部充血。

（五）肥胖： 患儿为13岁男性青春期儿童，体重为90kg，身高为175cm，计算BMI数值为29.38kg/m2，超过同年龄同性别的第95个百分位，故诊断肥胖成立。

鉴别诊断

1.2型糖尿病：本病为胰岛素分泌不足或胰岛素抵抗所致，多见于年长儿，肥胖儿，起病隐匿，临床症状不典型，多有家族糖尿病史，本患儿发病较急，体型肥胖，家族中姥姥有糖尿病，待进一步行糖尿病自身抗体检查协助诊治、必要时行馒头餐等检查协诊。 

2.1型糖尿病：本病是在易感因素的基础上，外界环境因素作用下，所致的胰岛β细胞自身免疫性破坏，需终生使用胰岛素治疗，高发年龄段为学龄前及青春期，临床有三多一少表现，常以糖尿病酮症起病，本患儿为青春期儿童，需注意本病可能，完善糖尿病自身抗体、C肽、胰岛素测定协诊。 

3.自身免疫性多腺体病：本病为两个或两个以上内分泌腺体受累的自身免疫性疾病II、III型均可出现1型糖尿病表现，如合并库欣综合征、尿崩症等疾病，故需除外本病，目前诊断依据不足，查甲功8项排除此诊断。

诊治经过

诊断结果

患儿以多饮、多尿、头晕为主诉，入院监测末梢血糖高于正常，尿常规示尿糖及酮体阳性，入院前后查监测血压收缩压均高于正常，舒张压偶高于正常，目前疾病诊断成立。糖尿病分为1型、2型、特殊类型糖尿病，1型糖尿病是由多种病因导致的胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛素作用缺陷引起，以青少年及儿童多见，易发生酮症酸中毒；2型糖尿病发病机制是遗传因素加环境因素等，包括年龄、体重、有无基础病，肥胖是常见诱因，本患儿为青春期儿童，体型肥胖，起病缓慢，无酮症酸中毒病史，有黑棘皮表现，有高血压，有家族史中，C肽数值正常高值，胰岛素数值高于正常，考虑2型糖尿病可能性大，待完善胰岛素抗体等相关检查以明确患儿糖尿病分型。 患儿糖尿病诊断明确，目前予胰岛素皮下注射强化治疗使血糖数值恢复正常，减轻糖毒性对胰岛功能的损害，根据血糖数值数值恢复后最终恢复口服降糖治疗，同时患儿存在高血压、血脂代谢异常、黑棘皮病等表现，存在代谢综合征，考虑与肥胖相关，需改变生活方式，减脂减重，避免远期心血管系统并发症的发生，糖尿病不能治愈，需终身治疗，随糖尿病病史延长可累及多脏器，如心脑肾眼等脏器，如并发感染，可加重糖代谢紊乱，重者出现糖尿病酮症。患儿入院后给予降糖消酮等对症治疗，监测末梢血糖较入院时明显降低，提示治疗有效，观察病情变化，随时调整治疗方案。 出院注意事项： 1.糖尿病健康宣教；预防感染； 2.糖尿病饮食（总热卡2000千卡；食物能量分配：碳水化合物55%，蛋白质20%，脂肪30%；热量分配：早餐2/10，午餐3.5/10，晚餐3.5/10，睡前点心1/10），清淡、忌油腻饮食。 3.适量运动：建议行走、跳绳、篮球等户外活动。 4.在家自我检测血糖（餐前、餐后2小时、睡前、凌晨2点），建议血糖控制目标：餐前血糖5-8mmol/L，餐后血糖5-10mmol/L，睡前血糖6.7-10mmol/L，凌晨2点血糖4.5-9mmol/L，糖化血红蛋白＜7.5%。 5.每3个月随访糖化血红蛋白；每半年随访尿微量蛋白；每年眼科就诊眼底检查；监测体重、身高及生长速度。 6.血糖波动明显立即就诊；呕吐、腹痛、精神萎靡等不适立即急诊就诊查血气分析、血糖、尿常规。 7.速效+长效胰岛素用法：

（1）长效胰岛素用量需听从医生意见

（2）早餐后2小时或中餐前血糖高/低 处理：增加/减少早餐前速效胰岛素；

（3）中餐后2小时或晚餐前血糖高/低 处理：增加/减少中餐前速效胰岛素；

（4）晚餐后2小时或睡前血糖高/低 处理：增加/减少晚餐前速效胰岛素；

（5）每次增加或减少胰岛素0.5-1单位胰岛素

（6）临时补充：只能加或减速效胰岛素0.5-1单位胰岛素； 8、出院后予卡托普利25mg/次，日3次口服巩固治疗，每日1-2次测血压，控制血压在130/80mmHg以下，门诊定期复查调整卡托普利用药剂量； 9.出院后继续给予二甲双胍1g/次，日2次随早晚餐口服，儿科或内分泌长期随访调整用药剂量。 10、卡托普利停用一个月后门诊酌情进一步检查皮质醇、促肾上腺皮质激素、25羟维生素D测定、血管紧张素II测定、醛固酮测定、血管肾素活性测定等相关检查协助排除其他代谢综合症。 11、避免出入公共场所，避免接触密集人群，以免反复交叉感染，病情变化儿科或内分泌科门诊随时就诊，观察患儿心理健康情况，必要时心理科就诊。